目 录
开篇..................................................................................................................... 1
一、事故性质认定......................................................................................................... 1
二、事故基本情况......................................................................................................... 1
(一)事故发生单位基本情况............................................................................................... 1
(二)事故发生经过....................................................................................................... 2
(三)事故现场基本情况................................................................................................... 3
(四)人员伤亡和直接经济损失情况..........................................................................................3
三、事故应急处置和评估情况................................................................................................4
(一)事故信息接报及应急响应情况..........................................................................................4
(二)医疗救治和善后情况..................................................................................................4
(三)应急评估............................................................................................................5
四、事故原因分析..........................................................................................................5
(一)直接原因............................................................................................................5
(二)间接原因............................................................................................................5
五、有关责任单位存在的主要问题............................................................................................6
(一)事故单位............................................................................................................6
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议....................................................................................6
(一)免予追究责任人员....................................................................................................6
(二)有关责任人员的处理建议..............................................................................................7
(三)对有关责任单位的处理建议............................................................................................7
七、事故防范和整改措施....................................................................................................8
2023年5月27日早9时30分,停泊在福鼎市店下镇关盘村海域的一艘船舶发生火灾事故,造成1人死亡1人受伤,直接经济损失约183.6万元。
2023年6月8日,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经福鼎市人民政府批准,成立了福鼎腾越机电设备有限公司“5·27”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由市应急局、市公安局、市工信局、市总工会、店下镇人民政府等单位相关人员组成。同时,邀请市监察委员会派员参加,各有关部门配合调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、事故性质认定
经调查认定,福鼎店下腾越机电设备有限公司 “5·27”事故是一起因火灾造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
福鼎腾越机电设备有限公司,《营业执照》统一社会信用代码:91350982MAC9MMDK39,法定代表人:王金峰,公司类型是有限责任公司,注册资本为10万元,住所:福建省福鼎市店下镇阮洋村关盘55号。经营范围:一般项目:机械设备销售;家用电器安装服务;普通机械设备安装服务;农林牧副渔业专业机械的安装、维修;消防技术服务;劳务服务(不含劳务派遣);船舶改装;通用设备修理;五金产品批发;住宅水电安装维护服务;汽轮机及辅机销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。从业人员6人。
(二)事故发生经过
2023年5月27日上午,福鼎腾越机电设备有限公司王金峰与工人胡小江、张魏、汪强、王挺、熊业普等6人在闽福鼎渔冷09999号加工船上做船舶启航准备工作,应加工船管理员陈则日要求,于当天上午9时左右在该船中部货仓内加装通风机启动按钮,因电缆需要穿过中部甲板,须在中部甲板开直径约3厘米的孔,胡小江就叫来张魏帮忙现场观察,然后在未持有有效的特种作业操作证书,不具备相应资格的情况下,私自使用氧气切割刀进行开孔切割,产生的火花引燃货舱保温材料。张魏从舱口边楼梯下至货舱进行现场观察,发现着火后迅速逃离至主甲板货舱后昏迷。汪强于货舱船艏部位作业时发现有浓烟涌入后立即逃离,途中遇见胡小江,随后汪强逃出。9时20分左右王金峰联系其他人员,发现胡小江和张魏没有联系上。经注水灭火烟雾消散一部分后,王金峰等人带上呼吸器进行救援,9时50分左右在舱口附近找到窒息昏迷的胡小江,当即实施现场抢救,10时10分左右将胡小江救援上岸,拨打120并利用小车将胡小江送往福鼎医院,途中转至120急救车。10时30分左右施救人员在中部舱口附近发现张魏,10时40分左右将其救援上岸并送往福鼎医院。12时左右,胡小江经抢救无效死亡。12时30分左右王金峰拨打110报警电话。14时50分许,张魏转至温州医科大学第二附属医院治疗。
(三)事故现场情况
事故现场位于闽福鼎渔冷09999号加工船主甲板中部,货舱90-91号肋位上方。
货舱口 胡小江发现地点 开孔切割地点
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡1人受伤,死者:胡小江,男,1982年12月8日生,41周岁,身份证号码:362xxxxxxxxxxxxx14,户籍所在地:江西省吉安市泰和县螺溪镇保全村四组54号,系福鼎腾越机电设备有限公司职工;伤者:张魏,男,1989年9月1日生,33周岁,身份证号:340xxxxxxxxxxxxx34,户籍所在地:安徽省蚌埠市固镇县刘集镇东楼村西组11号,系福鼎腾越机电设备有限公司职工。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的规定,截至2023年7月14日,核定本起事故造成直接经济损失约183.6万元。
三、事故应急处置和评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,王金峰等人于10时10分左右拨打“120”电话进行求救,于12时30分拨打“110”电话报警,公安110指挥中心接到报警,立即指派福鼎市公安局店下镇派出所民警赶赴事故现场进行调查了解和做好现场保护工作,并对现场人员进行询问调查。福鼎市应急管理局接到事故上报后也派员赶赴现场,同时店下镇政府立即组织开展善后处置等工作。
(二)医疗救治和善后情况
2023年5月27日10时10分,王金峰和现场施救人员将胡小江抬上车,送至福鼎市医院抢救治疗。12时许,经抢救无效宣布死亡。
2023年6月5日,福鼎市店下镇人民调解委员会主持福鼎腾越机电设备有限公司和死者胡小江的亲属双方进行调解,双方达成赔偿意向并签订协议书,福鼎腾越机电设备有限公司赔偿胡小江亲属包括死亡赔偿金、丧葬费、亲属抚恤金及亲属精神损害赔偿金为153.6万元,死者已火化并安葬。
张魏于2023年7月14日出院,医疗护理费用共计约30万元。
(三)事故应急处置评估
事故发生后,福鼎腾越机电设备有限公司在场人员王金峰等人能够积极采取措施对伤者胡小江和张魏进行处置,并及时拨打120急救电话送医治疗,以上有关人员救援应急较迅速,避免二次事故发生。福鼎市应急管理局、市公安局、店下镇政府、120等部门应急值守到位,应急反应迅速,信息报送及时,现场处置较合理。同时相关部门积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作,无衍生二次事故,无发生群体事件,现场处置得当。但事故发生单位未按规定于1小时内进行事故信息报送。
四、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因是:胡小江在未取得特种操作作业证的情况下私自违规进行开孔切割作业,引燃货舱保温材料,导致事故发生。
(二)间接原因
福鼎腾越机电设备有限公司未制定并落实安全生产规章制度;未按照要求组织从业人员实施有效的安全教育培训,致使从业人员安全意识淡薄,在未取得特种操作作业证的情况下私自违规进行开孔切割作业,严重违反岗位操作规程进行违规操作,以上行为与本起事故的发生有一定因果关系,是造成本起事故发生的间接原因。
五、有关责任单位存在的主要问题
福鼎腾越机电设备有限公司在生产经营过程中,未落实安全生产规章制度[[1]];未按照要求组织从业人员实施有效的安全教育培训,致使从业人员安全意识淡薄,在未取得特种操作作业证的情况下私自违规进行开孔切割作业,严重违反岗位操作规程进行违规操作。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员
胡小江,男,1982年12月8日生,41周岁,身份证号码:362xxxxxxxxxxxxx14,户籍所在地:江西省吉安市泰和县螺溪镇保全村四组54号,系福鼎腾越机电设备有限公司职工,胡小江安全意识淡薄,在未取得特种操作作业证的情况下私自违规进行开孔切割作业,引燃货舱保温材料,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)有关责任人员的处理建议
王金峰,男,群众,汉族,1988年2月6日出生,身份证号:429xxxxxxxxxxxxx30,户籍地址:湖北省随县厉山镇东方村十三组,系福鼎腾越机电设备有限公司法定代表人,未依法履
行生产经营单位主要负责人职责,未组织制定从业人员实施有效的安全教育和培训,致使从业人员安全意识淡薄,严重违反岗位操作规程进行违规操作;对本起事故的发生负有领导管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由福鼎市应急管理局依法给予其行政处罚。
(三)对有关责任单位的处理建议
1.福鼎腾越机电设备有限公司在生产经营过程中,长期未落实安全生产责任制;未如实制定安全生产管理制度;未按照要求制定并组织从业人员实施有效的安全教育培训,致使从业人员安全意识淡薄,在未取得特种操作作业证的情况下私自违规进行开孔切割作业,严重违反岗位操作规程进行违规操作,且在事故发生后未按规定于1小时内进行信息报送,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,建议由福鼎市应急管理局依法给予其行政处罚。
2.店下镇人民政府,属地管理职责落实不够到位,对辖区内的生产经营单位安全生产工作检查、指导和督促不够,责成其向福鼎市人民政府作出书面检查。
七、事故防范和整改措施
(一)福鼎腾越机电设备有限公司针对事故暴露出的问题,举一反三,在生产经营过程中应当严格落实《中华人民共和国安全生产法》、《福建省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求,切实做好全员安全教育培训,全面提高作业人员的安全意识,严格执行各项安全生产规章制度和岗位操作规程,建立健全并落实安全风险分级管控和开展隐患排查治理双重预防工作机制,及时发现并消除事故隐患,坚决杜绝违规操作等不安全作业行为,防止类似事故发生。
(二)店下镇人民政府要认真学习、贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,深刻吸取此次事故的教训,举一反三,强化“三管三必须”意识,认真落实属地管理责任。对属地企业要加强监督指导,加大巡查力度和执法力度。对无视安全生产、存在安全生产违法行为的要及时制止,排除事故隐患并依法严厉查处,同时深入开展安全教育宣传,提高群众安全意识,防范类似事故发生。
(三)福鼎市工业和信息化局要深刻吸取此次事故的教训,举一反三,认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,强化“三管三必须”意识,认真落实部门监管责任。对职责范围内有关行业、领域企业要加强监督指导。对无视安全生产、存在安全生产违法行为的要及时制止,排除事故隐患并依法严厉查处,同时深入开展安全教育宣传,提高群众安全意识,防范类似事故发生。
附件:事故调查组成员签名
附件:
福鼎腾越机电设备有限公司“5.27”
一般火灾事故调查组成员名单
职 务 |
姓 名 |
单位 职务 |
签 字 |
组长 |
郑敬品 |
市应急局局长 |
|
副组长 |
周思源 |
市应急局副局长 |
|
杨友辉 |
市工业和信息化局副局长 |
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成员 |
梁世昌 |
市总工会副主席 |
|
谢孝东 |
市公安局枪爆中队中队长 |
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卢方舟 |
市工信局经济运行股股长 |
||
赖小红 |
市应急局协调股股长 |
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江祖鸿 |
市人社局工伤保险股负责人 |
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郑 扬 |
市应急管理综合执法大队副大队长 |
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王一琛 |
市应急局干部 |
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刘 宁 |
店下镇副镇长 |
||
庄建成 |
店下镇安办主任 |
||
备注:邀请市纪委监委派员参加。 |
[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。