第一章 　总 则 

　　第一条  为解决城乡困难群众的医疗保障问题，进一步完善我市城乡医疗救助体系，保障和维护困难群众基本医疗权益，根据《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（闽政办〔2016〕10号）、省财政厅、省医保办《关于印发〈福建省城乡医疗救助基金管理暂行办法〉的通知》（闽财社〔2017〕20号）、省医保办、省民政厅《关于进一步做好医疗救助有关工作的通知》（闽医保办〔2017〕96号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。 

　　第二条  城乡医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员，针对医疗费用支付实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。 

　　第三条  城乡医疗救助的总体要求：建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，加强医疗救助与基本医保、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，统筹医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”。 

　　第四条 城乡医疗救助应遵循下列基本原则： 

　　一、政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合； 

　　二、救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应； 

　　三、救助基金多方筹资、专款专用、收支平衡、略有节余； 

　　四、整合资源、明确标准、部门联动、分类管理、分层救助； 

　　五、着力救急、突出救难、促进公平、保障有力。 

　　第二章 医疗救助对象 

　　第五条  城乡医疗救助对象为具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类： 

　　第一类：特困供养人员、孤儿。 

　　第二类：低保对象、建档立卡贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人（指持有第二代残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力及多重残疾，残疾等级为二级及以上人员）。 

　　第三类：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指经民政部门认定、家庭成员人均月收入在户籍所在地城乡居民最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、家庭财产符合相关规定且未纳入最低生活保障范围的家庭。 

　　第四类：因病致贫家庭重病患者（指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭）。 

　　第三章 救助方式及标准 

　　第六条  医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医保、特殊门诊救助、住院救助 为主，同时根据我市经济社会发展水平和医疗救助基金筹集使用情况开展一次性定额救助、重特大疾病救助，努力构建多层次的救助模式。 

　　一、资助参保 

　　对第一、二类救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费给予全额资助，保障其获得基本医疗服务（已参加城镇职工医保的救助对象不予资助）。 

　　二、医疗救助 

　　（一）特殊门诊救助 

　　对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的第一、二类救助对象进行特殊门诊救助，救助比例为基本医保报销后个人负担的目录内医疗费用的60%。特殊病种及治疗项目范围按照我市城乡居民基本医保有关规定确定。 

　　（二）住院救助 

　　第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的住院医疗费用，对经基本医保、大病保险报销后个人负担的目录内费用，在年度救助限额内，第一类救助对象按90%、第二类救助对象按70%的比例给予救助。 

　　特殊门诊救助和住院救助全年累计救助金额不超过25000元。 

　　（三）一次性定额救助 

　　按照基金收支基本平衡、略有结余的原则，对第三类救助对象开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，家庭承担个人自付仍有困难的，可向当地医保经办机构申请一年一次性定额救助（每人每年只能申请一次）。 

　　救助条件：1、家庭人均月收入在户籍所在地城乡居民最低生活保障标准两倍以内（含两倍）；2、家庭银行存款不超过年人均低保标准的4倍；3、申请救助前6个月银行交易记录累计转入金额不超过年人均低保标准的4倍；4、家庭无购置机动车辆（不含摩托车和残疾人代步车）；5、家庭自有房产少于两套（含两套），以上条件须同时具备。 

　　救助标准：个人自付医疗费用达到2万元至3万元（含3万元）的，一年一次性定额救助3000 元；3万元以上至5万元（含5万元）的，一年一次性定额救助5000元；5万元以上的，一年一次性定额救助10000元。 

　　（四）重特大疾病救助 

　　对患重特大疾病的医疗救助对象（其中第四类救助对象只能申请重特大疾病救助），当年内发生的累计医疗费用扣除本年度基本医保、大病保险和医疗救助及其他社会救助后，剩余个人负担的医疗费用超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，可向当地医保经办机构申请重特大疾病医疗救助（每人每年只能申请一次）。 

　　救助标准：在同一自然年度内发生的重特大疾病住院及特殊门诊个人自付费用，扣除特需医疗费用（含床位、护理、诊疗等）后，达到5万元至10万元（含10万元）的，给予5000元救助，10万元以上至20万元（含20万元）的，给予10000元救助，20万元以上的，给予20000元救助。 

　　第七条  下列情形不属于城乡医疗救助范围： 

　　一、城乡居民基本医保规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围以外的费用（一次性定额救助和重特大疾病救助的医疗费用不受此限）； 

　　二、因违法犯罪、自杀、自伤自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等情形所发生的医疗费用及后续康复性医疗费用； 

　　三、因工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用； 

　　四、未按规定办理相关手续，在非医保定点医疗机构就医的费用； 

　　五、其他不属于医疗救助范围的情形。 

　　第四章 医疗救助服务 

　　第八条  加强医疗救助与城乡居民基本医保、大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接，规范资金管理，提高使用效益，确保资金安全，进一步完善医疗救助管理和服务水平。医保、民政、卫计、残联、扶贫等部门要加强协作配合，不断完善医疗救助“一站式”即时结算服务系统，全面实施城乡医疗救助“一站式”即时结算，为救助对象提供方便快捷的救助服务。 

　　第九条  全市基本医保定点医疗机构作为城乡医疗救助定点医疗机构，参照城乡居民基本医保规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为医疗救助对象提供医疗服务。 

　　（一）住院和特殊门诊救助程序 

　　第一、二类救助对象住院和特殊门诊救助程序为：救助对象持社保卡到定点医疗机构就诊，定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与医保经办机构结算，救助对象只需支付个人自付部分的医疗费用。 

　　因各种原因未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的第一、二类救助对象，在定点医疗机构就医并结算后，应持社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号、医疗费用发票、医保结算单等材料到参保地医保经办机构提出申请，按规定给予救助。 

　　（二）申请一次性定额救助程序 

　　1.受理 

　　一次性定额救助申请人（含因病致贫家庭重病患者），应持当年度患病住院治疗的医疗费用发票、医保结算单、医疗费用清单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等材料，向户籍（居住）所在地参保地县级医保管理部提出申请，如实填写《宁德市城乡医疗救助申请表》（附表1，以下简称申请表），并签署《救助申请家庭经济状况查询授权书》（附表2，以下简称授权书）。 

　　2.调查 

　　医保管理部受理申请后，将《申请表》转交申请人户籍（居住）所在地乡镇（街道）政府，由乡镇（街道）政府在15个工作日内完成入户调查、公示、签署审核意见后，报送医保管理部。 

　　3.核查 

　　医保管理部每月受理结束后，次月上旬将申请人及其家庭成员基础信息、《授权书》汇总后发函委托县级民政部门核查申请人家庭经济状况，主要核查银行、税务、公积金、社保、房产、车辆等信息，县级民政部门在2个月内将核查结果汇总盖章后以函件形式提交医保管理部。 

　　4.发放 

　　医保管理部收到县级民政部门核查结果后，在 7 个工作日内完成救助金审核发放。 

　　（三）申请重特大疾病救助程序 

　　1.受理 

　　重特大疾病救助申请人应当持年度内患病住院治疗的医疗费用发票、医保结算单、医疗费用清单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等材料，向户籍（居住）所在地县级医保管理部提出申请。 

　　2.审核 

　　医保管理部受理申请后，经办人员应对其所提交的材料进行认真审核，符合救助条件的，由申请人如实填写《申请表》，不符合救助条件的做好解释工作并退回申请材料。 

　　3.发放 

　　医保管理部对申请材料在服务窗口进行7个工作日公示后，无异议的在5个工作日内完成救助金审核发放。 

　　第十条定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，提高服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。对确需到上一级定点医疗机构或跨本市行政区域异地就医的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。 

　　第五章 基金筹集和管理 

　　第十一条  按规定多渠道筹集城乡医疗救助基金，城乡医疗救助基金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其它资金，筹资标准按省定标准执行，除省级补助外，不足部分由县级财政安排，县级财政部门应按要求足额配套资金，列入年度预算。根据省、市有关政策规定和我市经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时调整和保障。 

　　第十二条　城乡医疗救助基金实行市级统筹，统一纳入市社保基金专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。市财政局在社会保障基金财政专户中分设“城乡医疗救助基金”专账，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。县级财政部门不再保留城乡医疗救助基金财政专户。 

　　第十三条  市医管中心根据各县（市、区）上年度12月底城乡医疗救助对象人数，结合当年度救助人数变化及救助基金筹资标准和财政分担比例，编制城乡医疗救助基金预算。年度终了按照上年度基金使用情况编制决算报表。预决算按照市财政局规定时间内完成报送。 

　　第十四条  市医管中心和各县（市、区）医保管理部分别设立城乡医疗救助基金支出户，市医管中心根据医疗救助开展情况，向市财政局提出拨款申请，经市财政局审核，城乡医疗救助基金由社保基金专户拨付到市医管中心城乡医疗救助基金支出户后，市医管中心下拨各县（市、区）医保管理部与定点医疗机构或医疗救助对象进行资金结算。 

　　第十五条  城乡医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，不得用于工作经费和人员经费。建立城乡医疗救助基金定期对账制度，每年不少于两次。年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。 

　　第十六条  医保定点医疗机构不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。 

　　第十七条  医保、财政、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。城乡医疗救助基金的筹集和使用情况，应积极主动向社会公开，接受社会监督。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人要严肃处理；对不如实提供相关材料，采取隐瞒、虚报等手段骗取救助资金的当事人，经调查属实的，责令退回其所获救助资金，且2年内不得享受医疗救助；对于涉及金额较大、情节严重涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。 

　　第六章 组织实施 

　　第十八条  各县（市、区）人民政府要加强组织领导，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查；各有关职能部门要切实履行职责，密切协调配合，加强政策衔接，确保救助工作取得实效。 

　　第十九条建立健全城乡医疗救助工作监督机制，接受群众和社会监督为，做到政策公开、保障对象公开、救助资金使用公开。 

　　第二十条  医保部门负责做好城乡居民医疗救助与基本医保、大病保险、精准扶贫医疗叠加保险等的政策衔接，实行城乡医疗救助“一站式”即时结算服务，做好年度医疗救助资金预决算编制和医疗救助相关工作。 

　　第二十一条  民政部门负责特困供养人员、低保对象、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、孤儿的认定，人员认定名单及相关信息于每月十五日前提供给当地医保管理部；做好一次性定额救助申请对象家庭经济状况核查工作。 

　　第二十二条  财政部门负责医疗救助资金的筹集，年度医疗救助资金预算审核、拨付，并提供工作经费保障。 

　　第二十三条  卫计部门负责加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，并将计划生育特殊家庭成员名单及相关信息及时提供给当地医保管理部。 

　　第二十四条  扶贫部门负责建档立卡贫困人口的动态管理工作，并将建档立卡贫困户名单于每季度首月10日前及时提供给当地医保管理部。 

　　第二十五条  残疾人联合会负责重度残疾人的认定，并将相关信息于每月十五日前及时提供给当地医保管理部。 

　　第二十六条  审计部门负责对医疗救助资金的筹集和使用情况进行监督。 

　　第二十七条  监察机关负责依纪、依法对参与城乡医疗救助的国家机关、事业、企业单位及工作人员实施监察，并调查处理违纪违法行为。 

　　第二十八条  为实现各类救助人员认定信息及时高效传送，医保部门要负责做好城乡医疗救助系统与医保信息系统的对接，在相关系统部署上线后，各部门要按有关要求认真做好救助名单信息传送。 

　　第七章 附 则 

　　第二十九条  本实施办法由宁德市医疗保障管理局负责解释，自2018年5月10日起实施。 

　　第三十条  本办法实施前各县（市、区）发布的医疗救助相关政策与本办法不一致的，以本办法为准。上级对城乡医疗救助工作有新规定的，按上级规定执行。 

　　附件：1.《宁德市城乡医疗救助申请表》 

　　2.《救助申请家庭经济状况查询授权书》