2020年7月26日03时35分许，福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间发生一起因中频炉高温钢水遇水发生爆炸，导致高温钢水和高温水蒸气的混合物瞬间全部冲喷炉台，致使机修工人李玉欢全身多处烧伤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡的事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，福鼎市人民政府成立了由福鼎市应急管理局李菡局长为组长，市监委、市总工会、市工信局、市应急局、市公安局、市人社局、福鼎工业园区等有关单位人员为成员组成的福鼎市金晟新材料有限公司“7·26”一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，开展这次事故调查工作。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范、整改措施的意见。现将调查情况报告如下：

　　一、事故相关基本概况

　　（一）事故单位基本情况

　　福鼎市金晟新材料有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91350982MA2Y0N5T30，法定代表人：李将云，公司类型为有限责任公司，注册资本50万元，公司住所为福建省宁德市福鼎市太姥山镇文渡工业区文渡路2号，成立于2017年2月，经营范围：泵阀、高金属铸造；，模具钢、板材、棒材、管材、带材及法兰生产、销售。营业执照有效期至2037年2月20日。公司现有员工94人，2019年产值9926万元。

　　（二） 相关人员的基本情况

　　1.李**，户籍所在地：云南省宣威市热水镇得德村委会上得村94号，居民身份证号：53038******536，系福鼎市金晟新材料有限公司机修工，在本起事故中死亡。

　　2.李**，户籍所在地：浙江省温州市龙湾区瑶溪镇兴南路10号，居民身份证号：33030******931，系福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人、总经理。

　　3.李**，户籍所在地：浙江省温州市鹿城区松台街道鹿城路30号C座三楼，居民身份证号：33030******65X，系福鼎市金晟新材料有限公司生产管理副总经理。

　　4.张*，户籍所在地：河南省郸城县白马镇闫寨行政村刘小庙村026号，居民身份证号：41272******98X，系福鼎市金晟新材料有限公司专职安全生产管理人员。

　　5.张**，户籍所在地：浙江省温州市龙湾区永中街道陡门街37弄12号，居民身份证号：33032******015，系福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间车间主任。

　　6.张**，户籍所在地：重庆市万州区白羊镇石龙村2组6号，居民身份证号：51222******253，系福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间中频炉炉长。

　　（三）事故现场及周边环境情况

　　事故现场位于福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间，李玉欢烫伤在事故中频炉（上海兆力电器制造有限公司制造，有节能感应电炉《产品合格证》，产品型号：GW20-12000-0.25J，出厂编号：ZL10-176，生产日期：2011年1月，检验日期：2011年1月18日，中频炉炉衬被高温钢水穿透，感应圈被烧坏，炉壁部位出现一个大约50公分长、30公分宽的不规则破口）炉台上，炉台边放着一把事故时的测温枪，还烧坏了中频炉测温器的显示器等设备设施。中频炉周边约10米范围内积满一层厚厚的黑色颗粒大小不等的炉渣。

　　（图一为福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间事故中频炉炉内情况，炉衬局部存在破口）

　　（图二为福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间事故中频炉炉外局部存在破口）

　　（图三为福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间事故中频炉炉台边被烧坏的测温显示器）

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2020年7月25日21时，福鼎市金晟新材料有限公司照常开始上班（熔炼车间上班分为两班倒，第一班为当天21时到次日早上5时，第二班接班为早上5时到中午12时），当班上料员工为米泽斌、蔡秀平、韩代启三人，机修工为李玉欢，中频炉操作工为张东升、朱帮福。开炉前，炉长张东升照常检查中频炉，在人员未进入炉内的情况下，采用电筒照射的形式，肉眼检查，未发现任何异常。开炉时，整个车间都可以听到中频炉运转时“嗡嗡嗡”的正常震动声，中频炉前两炉钢水正常熔炼，一炉一般两个半小时，同时照常浇铸。26日凌晨2点10分左右，中频炉开始熔炼第三炉钢水。凌晨3点30分左右，炉长张东升准备测温、取样，就将中频炉机拉停。当中频炉停止运转时，上料员工米泽斌、蔡秀平、韩代启三人听到的“嗡嗡嗡”的中频炉震动声也停止了。就在张东升准备测温时发现测温枪枪头损坏需要更换，便让朱帮福打个电话叫机修工李玉欢过来维修。凌晨3点35分左右，李玉欢身着常服（工作服），手提工作箱，上到中频炉炉台，查看了一下测温枪的情况，就在中频炉炉旁更换测温枪枪头，张东升与朱帮福则走到另一侧的平台上喝水休息，突然“嘭”的一声巨响，周边弥漫烟尘，无法辨析中频炉炉台情况，俩人怕烫到自己，就直接从另一侧的楼梯逃下躲避。炉台下方的上料员工米泽斌、蔡秀平、韩代启三人也连忙跑出熔炼车间。此时身在车间办公室的车间主任张孝景听到“嘭”的一声异常声响后立马向发出声响的中频炉跑去，同时途中边打电话给晚上休息的副总经理李启者说：“中频炉有异常声响，赶快来现场查看下情况”。当张孝景赶到中频炉时，由于炉台烟尘过大看不清现场状况，大家不敢贸然上去，害怕中频炉再次冲喷，便在熔炼车间隔壁的原料间等候，并通知其他人员撤离。大约凌晨3点50分，随着烟尘沉降减少，李启者、张孝景、朱帮福三人便跑上炉台，发现李玉欢仰面躺在炉台边，衣物已经烧毁，全身烫伤，李启者与朱帮福当即呼叫李玉欢数声，李玉欢没有任何反应。此时车间主任张孝景立刻打电话通知公司员工施林灿驾车到熔炼车间门口等待，随后张孝景电话通知了肖枫、李将云，并报告李玉欢被烫伤的事。凌晨4点左右，施林灿直接将皮卡车开到熔炼车间内中频炉炉台右侧楼梯口等候，李启者、朱帮福将李玉欢从中频炉炉台抬至车内。在李将云的指示下，由施林灿与张孝景俩人开车将伤者李玉欢送往温州118解放军医院（烧伤专科医院）治疗。当车子开到苍南高速出口时遇到高速封道，5点16分驶出苍南高速出口，改走国道，后在平阳上高速继续开往温州，6点24分从温州南高速出口下高速走市区道路，大约6点55分到达温州118医院。期间，福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人李将云因其岳母出殡无法脱身，便安排身在温州的三名工作人员在温州118医院等候，当李玉欢抵达医院时将其抬往急救室进行抢救，7点10分，经温州118医院医生诊断确认李玉欢已无生命迹象。

　　事故发生后，26日上午12点03分左右，福鼎市金晟新材料有限公司就向福鼎市公安部门报案，同时向福鼎工业园区管委会上报事故，福鼎工业园区管委会接到报告后，立即向福鼎市应急管理局上报事故。福鼎市应急管理局接报后第一时间向宁德市应急管理局报告，同时上报政府办、市委办，通报给总工会、纪委监委、法院、检察院、公安局、人社局。公安110指挥中心接到报警后，立即指派福鼎市公安局太姥山边防派出所派出干警赶赴事故现场进行调查了解和做好保护现场工作，并将现场人员带至太姥山边防派出所进行询问调查。福鼎市应急管理局也当即派员赶赴现场进行取证调查，同时福鼎工业园区、园区派出所立即组织开展善后处置等工作。福鼎市金晟新材料有限公司成立以李将云为组长，张孝景为副组长的事故协调小组，做好死者家属的慰问和后勤保障工作，妥善处理死者的赔偿工作。7月31日，福鼎市金晟新材料有限公司和李玉欢家属就赔偿相关事宜协商调解达成赔偿协议，一次性赔偿111.68万元，并签订了《人民调解协议书》。死者于8月3日在温州市殡仪馆火化，8月4日死者家属将死者骨灰带回老家安葬。

　　事故应急处置评估

　　本起事故应急响应及时，事故救援较为迅速，现场处置较为得当，救援开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好，主要不足在于企业未能在1小时内及时向有关部门上报死亡事故信息，存在迟报情节。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币约120万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　福鼎市金晟新材料有限公司熔炼车间中频炉炉衬的耐火材料局部存在缺陷，高温钢水穿透炉衬，烧坏了感应圈，感应圈内的循环冷却水冲出，与高温钢水相遇发生爆炸，炉内高温钢水和高温水蒸气的混合物瞬间全部冲喷炉台，烫伤了在中频炉炉台旁更换测温枪枪头的机修工李玉欢，致使其死亡，是造成本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　福鼎市金晟新材料有限公司安全生产主体责任落实不到位。（1）未建立健全安全生产责任制，并加以落实到位；（2）未建立健全设备设施维护保养制度，特别是没有落实好对重要设备进行重点维保；（3）未落实公司隐患排查治理制度，相关隐患排查工作流于形式，未严格按照操作规程规定使用相应的测量仪器对中频炉开展隐患排查工作，工作人员仅凭肉眼检测判断，缺乏严谨性、准确性，未健全隐患排查治理档案，部分隐患治理工作未形成闭环；（4）未落实公司安全教育培训管理制度，安全生产教育培训不到位，未制定符合公司实际的年度教育培训计划，安全教育培训未发放培训教材，未进行培训考核，培训内容针对性不强，导致职工安全意识淡薄，工人安全素质和操作技能不强，安全风险辨识能力不足。以上是造成本起事故的间接原因。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认定：福鼎市金晟新材料有限公司“7·26”一般事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故有关责任人员的处理建议

　　根据相关法律法规规定，现对事故有关责任者的责任认定及处理建议提出如下意见：

　　（一）有关单位责任的认定及处理建议

　　福鼎市金晟新材料有限公司存在安全生产主体责任落实不到位，相关安全生产规章制度流于形式，安全管理存在缺失，且未能及时报告死亡事故（迟报），对本起事故发生负有安全生产管理责任，建议由福鼎市应急管理局依照安全生产相关法律法规的规定对其立案调查处理。

　　（二）有关人员责任的认定及处理建议

　　1.李**，安全生产意识淡薄，违反测温、维修作业安全管理规定进行操作，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，依照有关法律法规的规定，建议免予追究其相关责任。

　　2.李**，履行安全生产工作职责不到位，存在安全管理缺失，且未能及时报告死亡事故（迟报），对本起事故发生负有安全生产管理责任，建议由福鼎市应急管理局依照安全生产相关法律法规的规定对其立案调查处理。

　　3.李**，对自身安全生产职责认识不到位，管生产不管安全，对事故的发生负有管理责任，建议由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

　　4.张*，履行安全生产管理职责不到位，未在作业现场开展安全监管工作，安全管理工作存在缺失，对事故的发生负有安全管理责任，建议由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

　　5.张**，履行安全生产管理职责不到位，未监督落实设备设施维护保养工作和安全生产事故隐患排查治理工作，对事故的发生负有管理责任，建议由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

　　6.张**，履行安全生产岗位职责不到位，未严格按照操作规程规定检查重要重点设备，检查流于形式，对事故的发生负有管理责任，建议由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）福鼎市金晟新材料有限公司在此次事故中应深刻吸取教训，按照我市大排查大整治工作方案的部署制定本公司的具体工作方案，开展隐患排查整治工作，特别是对公司同型号、同规格、同类别的中频炉和其他生产设备开展重点排查，建立健全隐患排查整治档案，确保隐患清、责任明，全力堵塞安全漏洞;制定、完善并实施本公司的生产安全事故应急预案，提升突发事件应急处置能力；要强化安全生产主体责任，设置安全生产管理机构或配备符合要求的专职及兼职安全生产管理人员，狠抓安全生产岗位责任；严格落实设施设备维护保养、安全生产教育培训、隐患排查治理等安全生产规章制度和岗位安全操作规程，根据公司实际制定年度安全教育培训计划，加强对员工进行安全教育培训和考核力度，保证员工具备必要的安全知识并督促员工严格执行岗位操作规程和有关的安全规章制度，确保生产安全。公司要健全生产安全事故报告制度，今后应严格落实事故报告相关规章制度，及时、主动报告生产安全死亡事故。

　　（二）福鼎工业园区管委会一是应按照《各领域安全生产大排查大整治》（鼎委办明电【2020】9号）和《安全生产专项整治三年行动》部署制定具体的实施方案，吸取此次事故的教训，举一反三，找准问题结症，通过再动员，再部署，再落实，指导、督促辖区企业认真落实安全生产主体责任，开展风险分级管控和隐患排查治理工作，扎实纠正各类事故隐患，努力提升企业安全生产管理水平；二是按照“三个必须”(管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全)的要求，对园区管辖企业分门分类分项进行监管，明确各部门职责，确保生产安全，避免此类生产安全事故再次发生，杜绝较大以上事故发生。

　　福鼎市金晟新材料有限公司

　　“7·26”一般事故调查组

　　2020年9月7日