福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”

一般事故调查报告

2019年9月23日07时40分许，福鼎市凤架山京达盛世华庭项目施工现场，发生一起木工工人从约3.8米高的模板支撑架上坠落受伤，经抢救无效后于2019年10月2日死亡的一人死亡事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，福鼎市人民政府成立了由福鼎市应急管理局为组长单位，市监委、市总工会、市住建局、市应急局、市公安局、桐山街道办事处等有关单位工作人员组成的福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”一般事故调查组（以下简称事故调查组）负责事故调查工作，并邀请市人民检察院派员介入调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范、整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关基本概况

（一）事故单位基本情况

1.福建福森达建设发展有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：913501226850627055，法定代表人：陈*松，公司类型为有限责任公司，注册资本5000万元，公司住所为福州市马尾区罗星街道君竹路65号聚星花园三号楼03店面（自贸试验区内），公司成立于2009年02月23日，经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程、园林绿化工程、土石方工程、交通标志设施工程、地基基础工程、钢结构工程、消防设施工程、管道工程（不含压力管道）、建筑机电安装工程、环保工程、建筑装饰装修工程、园林古建筑工程、公路工程、桥梁工程、水利水电工程、房屋拆除工程（不含爆破）、输变电工程设计与施工。《建筑工程施工许可证》编号：35098220190723

0101，发证日期：2019年7月23日。

2.福鼎市京福置业有限公司，《营业执照》社会统一信用代码：91350982MA32KYYY0K，法定代表人：张*武，公司类型为有限责任公司（法人独资），注册资本1000万元，公司现住所为福建省宁德市福鼎市桐山街道凤架山小区一台21号，公司成立于2019年03月22日，经营范围：房地产开发经营、新型商业设施开发服务、物业管理、物业服务。

3.福州松盈建筑劳务有限公司，《营业执照》社会统一信用代码：91350122MA2Y8BCQ41，法定代表人：陈*美，公司类型为有限责任公司，注册资本1000万元，公司现住所为福建省连江县凤城镇丹凤东路41号万星商业广场1座915单元，公司成立于2017年05月13日，经营范围：建筑工程劳务分包、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、电力工程、通信工程、机电工程、地基与基础工程、土石方工程、钢结构工程、环保工程、模板脚手架工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程、园林绿化工程、电子与智能化工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、特种工程、起重设备安装工程、建筑装修装饰工程设计与施工、建筑材料（不含危险化学品）销售、机械设备（不含特种设备）销售、租赁；房地产开发。

（二）相关人员的基本情况

1.朱学铃，户籍所在地：福建省福鼎市桐城街道柯岭村昭明路588号，居民身份证号：35222******578，系福建省福森达建设发展有限公司在京达盛世华庭在建工程工人，在本起事故中死亡。

2.陈**，户籍所在地：福建省连江县敖江镇幕浦村南门一排96号，居民身份证号：35012******715，系福建福森达建设发展有限公司法定代表人、总经理。

3.张**，户籍所在地：福建省福州市晋安区岳峰镇岳峰路18号丰州园3座501单元，居民身份证号：35012******333，系福鼎市京福置业有限公司法定代表人、总经理。

4.陈*，户籍所在地：福建省福州市晋安区福马路478号，居民身份证号：35012******816，系福州松盈建筑劳务有限公司股东（实际控股人）。

5.余**，户籍所在地：福建省连江县敖江镇幕浦村北门二排60号，居民身份证号：35012******71X，系福建福森达建设发展有限公司项目经理。

6.周**，户籍所在地：福建省南平市延平区黄墩马林黄林路5号16幢2室，居民身份证号：35210******352，系福建福森达建设发展有限公司安全员。

7.陈**，户籍所在地：福建省连江县潘渡乡朱步村三对厝6号，居民身份证号：35012******732，系福州松盈建筑劳务有限公司木工班组长。

（三）事故现场及周边环境情况

事故现场位于福鼎市京达盛世华庭项目1号楼负一楼。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年6月26日福鼎市京福置业有限公司与福建福森达建设发展有限公司签订《建设工程施工合同》，由福建福森达建设发展有限公司负责京达盛世华庭1、2、3、5、6、7、8、9、10号楼、门卫1、门卫2及地下室建筑安装工程工作。2019年7月23日取得施工许可证，2019年9月20日福建福森达建设发展有限公司与福州松盈建筑劳务有限公司签订《建筑劳务分包合同》，由福州松盈建筑劳务有限公司负责京达盛世华庭所有钢筋、模板、泥水、水电安装、外架、公共部位装修等人工工程工作。2019年9月23日上午07点40分左右，朱学铃未系安全带在京达盛世华庭1号楼一层约3.8米高的模板支撑架上进行铺模板操作，由于脚踩空从模板上掉到负一层地面，掉下时脑袋砸到支撑架的钢管上，仰面跌落地面，致头部及身体多处受伤，事发当时陈国栋和同班组的工人看到他掉下后，立即跑过去把他扶起来，并将朱学铃抬至工地大门口，同班组工人汤田昌立即拨打120电话并通知朱学铃家属，陈国栋打电话通知周文明，周文明立即向陈学松汇报，8：00左右120急救车将伤者送往医院抢救，2019年10月2日上午8:30分朱学铃经多日救治无效死亡。

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120急救电话，并立即送往医院进行抢救，朱学铃入院后，木工班组预存了10万元作为医疗费用，在抢救治疗期间木工班组共支付14万多医疗费，同时福鼎市京福置业有限公司与福建福森达建设发展有限公司委派相关人员进行事故处理及朱学铃家属安抚工作。朱学铃医治无效死亡后，福建省福森达建设发展有限公司于2019年10月6日和朱学铃家属就赔偿相关事宜协商调解达成赔偿协议，并签订了《工亡补助协议书》：医疗费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金及人道主义补助等所有费用共计138万元，所有赔偿金于签订后一天内付款100万元，余款35万于协议签订后90日内赔付到位。死者已火化。朱学铃医治无效死亡后，福鼎市京福置业有限公司与福建福森达建设发展有限公司均未向桐山办事处、公安、住建、应急等有关部门上报事故情况。2019年11月15日福鼎市应急管理局收到宁德市应急管理局办理信访事项交办函（市应急局信访编号NO〔2019〕21号），交办函内容为：“群众举报反映9月23日在福鼎金桥学校边，由福建福森达建设发展有限公司施工的福鼎京达盛世华庭建筑工地上，发生一起因生产人员违规作业致使一民工从外脚手架上高空坠落死亡重大安全事故”。福鼎市应急管理局于2019年11月19日向宁德市应急局就信访件作了反馈《关于福建福森达建设发展有限公司福鼎“京达盛世华庭”建筑工地发生一起死亡事故信访伯的反馈报告函》（鼎应急函〔2019〕47号），2019年11月25日福鼎市市政府成立福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”一般事故调查组（鼎政综〔2019〕141号）负责事故调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币约138万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

朱学铃安全生产意识淡薄，在高处安装模板作业时，未系挂安全带、未对施工现场进行安全检查、违反高处作业有关规定，致其在高处作业时踩空坠落死亡，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.福建福森达建设发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，存在安全生产管理缺失：（1）对施工现场高处作业的模板支撑架等设施设备安全管理不到位；（2）工人安全技术交底、三级教育培训工作等流于形式；（3）未制定安全生产教育和培训计划及未组织开展安全生产教育和培训工作；（4）未认真开展安全隐患排查治理，及时消除事故隐患，是造成本起事故的间接原因。

2.福鼎市京福置业有限公司存在安全生产意识淡薄，安全生产管理缺失：（1）未建立健全各项安全生产责任制和有关规章制度；（2）未加强工程安全生产管理，未对承包方安全生产进行管理；（3）未督促承包方认真开展安全生产隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，是造成本起事故的间接原因。

3.福州松盈建筑劳务有限公司安全生产管理不到位，存在安全生产管理缺失：（1）施工现场工作人员安全管理不到位，未监督施工作业人员系挂安全带等安全防护用品；（2）施工人员的三级教育培训工作流于形式；（3）施工现场进行安全生产事故隐患排查不到位，是造成本起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查研究认定：福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”一般事故是一起生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

五、事故责任的认定以及对事故有关责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，现对事故有关责任者的责任认定及处理建议提出如下意见：

（一）有关单位责任的认定及处理建议

1.福建福森达建设发展有限公司存在安全生产主体责任落实不到位，存在安全生产管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理责任且存在瞒报行为，建议由福鼎市应急管理局依照相关法律法规对其实施相应的行政处罚。

2.福鼎市京福置业有限公司存在安全生产意识淡薄，安全生产管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理责任，建议由福鼎市城市管理局依照相关法律法规处理。

3.福州松盈建筑劳务有限公司存在安全生产管理不到位，存在安全生产管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理责任，建议由福鼎市城市管理局依照相关法律法规处理。

（二）有关人员责任的认定及处理建议

1.朱**，在高处安装模板作业时，未系挂安全带、未对施工现场进行安全检查、违反高处作业有关规定，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，依照我国相关的法律法规，建议免予追究其相关责任。

2.陈**，负责全面工作，对安全生产主体责任落实不到位，存在安全管理缺失，对本起事故发生负有安全生产主要领导责任且存在瞒报行为，建议由福鼎市应急管理局依照相关法律法规对其实施相应的行政处罚。

3.张**，未制定安全生产规章制度和操作规程、未督促检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对安全生产主体责任落实不到位，存在安全管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理领导责任，建议由福鼎市城市管理局依照相关法律法规处理。

4.陈*，未落实安全生产主体责任、未建立健全安全生产责任制，履行安全生产管理职责不到位，存在安全生产管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理领导责任，建议由福鼎市城市管理局依照相关法律法规处理。

5.余**，未组织安全生产教育和培训工作、未及时排查施工现场生产安全事故隐患、未制止和纠正施工人员违规操作，履行安全生产管理职责不到位，存在安全生产管理缺失，对本起事故的发生负有管理责任，建议由福建福森达建设发展有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

6.周**，对施工现场安全生产隐患排查不到位、对施工人员三级安全生产教育流于形式，履行安全生产管理职责不到位，存在安全生产管理缺失，对本起事故的发生负有管理责任，建议由福建福森达建设发展有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

 7.陈**，对施工人员安全技术交底流于形式、未对施工现场使用的设备及防护用品进行安全检查、未对施工现场进行隐患排查，履行安全生产管理职责不到位，存在安全生产管理缺失，对本起事故的发生负有管理责任，建议由福州松盈建筑劳务有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）福建福森达建设发展有限公司今后要加强企业落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产责任制和有关规章制度，加强对各从业人员的安全生产教育和培训，全面提升从业人员的安全意识，要积极开展安全生产隐患排查工作，及时消除事故隐患，确保安全。

（二）福鼎市京福置业有限公司要落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产责任制和有关规章制度，加强工程安全生产管理，加大对承包方安全生产管理，认真开展安全生产隐患排查治理，及时消除事故隐患。

（三）福州松盈建筑劳务有限公司要加强企业落实安全生产主体责任，加强对各从业人员的安全生产教育和培训，加强施工现场的安全管理，抓好安全防护，要积极开展安全隐患排查工作，及时消除事故隐患，确保安全。

（四）福鼎市住房和城乡建设局要加强行业安全生产管理和安全生产宣传活动，加强对在建项目的安全检查，及时消除事故隐患。

（五）福鼎桐山街道办事处要按照安全生产属地管理原则，积极开展辖区内建筑施工企业安全隐患排查整治专项行动，加大督促企业全面开展安全隐患排查整治工作，全面开展安全宣传活动，确保辖区企业生产安全。

附件：福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”一般事故调查组成员签名

　　福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”一般事故调查组

2020年3月6日

附件：

福鼎市京达盛世华庭项目“9·23”

一般事故调查组成员签名