福建大成皮业有限公司 “10·1”

一般事故调查报告

     2019年10月1日13时50分许，在福鼎市龙安开发区福建大成皮业有限公司厂区配电房内，发生一起工人在调整相序过程中触电，造成1人死亡的事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，福鼎市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市监委、市总工会、市公安局、市工信局、市应急局、市供电公司、龙安开发区管委会等单位（部门）有关工作人员组成的福建大成皮业有限公司“10·1”一般事故调查组（以下简称事故调查组）负责事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范、整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关基本概况

   （一）事故单位基本情况

1、陈**，身份证号为3124******779，家庭住址为陕西省安康市汉滨区关家乡乌垭村十二组6号。系福建大成皮业有限公司湿法车间涂台员工，2019年3月16日双方签订了劳动合同书，在本起事故中死亡。

2、邓**，身份证号为34232******012，家庭住址为安徽省凤阳县红心镇小宋村龙王邓庄74号。系福建大成皮业有限公司电工。持有电工作业操作证，操作项目为低压电工作业，有效期开始时间为2016年05月26日，有效期结束时间为2022年05月26日，实际复审时间为2019年05月（未复审）。

3、王*，身份证号为51302******651，家庭住址为四川省达县金垭镇金山村7组。系福建大成皮业有限公司电工。持有电工作业操作证，操作项目为低压电工作业，有效期开始时间为2016年04月16日，有效期结束时间为2022年04月06日，实际复审时间为2019年04月06日（未复审）。

4、陈**，中共党员，家庭住址为浙江省温州市龙湾区永中街道镇南商厦2幢701室，身份证号码为33032******01X，系福建大成皮业有限公司法人，董事长。

5、陈*，身份证号为33030******031，家庭住址为浙江省温州市鹿城区五马街道大南路华盛大厦1303号，系福建大成皮业有限公司专职安全员。

6、陈**，身份证号为42212******052，家庭住址为湖北省蕲春县漕河一路。系福建大成皮业有限公司机修主管。持有电工作业操作证，操作项目为高压电工作业，有效期开始时间为2018年06月26日，有效期结束时间为2024年06月26日，实际复审时间为2021年06月。

7、魏**，身份证号为35222******512，家庭住址为宁德市寿宁县坑底乡地头村地头49号。系福建大成皮业有限公司湿法车间涂台员工。

  （三）事故现场及周边环境情况

事故现场位于福鼎市龙安开发区福建大成皮业有限公司厂区配电房内。

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生经过

经调查，福建大成皮业有限公司因变压器用电负荷不平衡需要做调整，机修部安排10月1日工厂放假期间对配电房更换电缆，机修部主管陈明中安排邓凡雷、王力两名电工作业。由于机修部人手不足，缺少拉电缆的辅助人员，公司安排湿法车间涂台工人陈地新和魏如畴两人作为辅助工帮忙。2019年10月1日早上7点，邓凡雷、王力、陈地新、魏如畴开始维修作业，到中午11点30分左右，电缆拉好，所有人去吃午饭。当天下午13点30分左右，邓凡雷、王力、陈地新、魏如畴4人回到配电房进行收尾工作（固定电缆、缠绝缘胶带、测试相序等），陈明中送上高压电，邓凡雷送上配电房的低压电，试电后陈明中、邓凡雷到揉纹车间发现有一路相序接反了，电机反转，陈明中要求邓凡雷回到配电房调整相序，自己去仓库给邓凡雷拿胶带。邓凡雷在配电房设备未完全断电的情况下就开始带电作业（电柜中的四路电源里，有一路未彻底断电），导致与王力配合调相序的陈地新在用扳手卡螺丝的过程中，因操作不当触电身亡。

2、救援情况

触电后，当班电工王力立即对陈地新进行急救。13点40分左右，机修主管陈明中刚好到现场也参与王力做急救措施，电工邓凡雷赶紧联系救护车。13点45分左右，厂里的救援车辆到达现场，马上将陈地新送往龙安卫生院抢救。厂车到达龙安卫生院，医生对陈地新进行全力抢救。13点58分，陈地新抢救无效死亡。

事故发生后，福鼎市应急局、龙安管委会等领导立即赶往现场，并于当晚在龙安管委会召开会议，对善后的处置等工作做了详细的部署。2019年10月3日至10月7日，福建大成皮业有限公司与死者陈地新家属关于赔偿事宜多次协商，最终通过调解达成赔偿协议：一次性人道主义补助金及损害赔偿金为108万元，并签订了《人民调解协议书》（编号：鼎龙（2019）人调第14号）。所有补助金及损害赔偿金于10月10日赔付到位，死者于2019年10月10日在福鼎市殡仪馆进行了火化，当日家属将死者的骨灰带回老家安葬。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成福建大成皮业有限公司员工陈地新1人死亡，直接经济损失人民币108万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　  1、陈地新，安全生产意识淡薄，串岗参与电力维修，没有做好相关的安全防护措施进行违规作业导致触电是造成本起事故的直接原因。

    2、邓凡雷，（1）违反电工操作规程，在调整相序过程中未对设备完全断电；（2）明知无资质的人员参与未完全断电的设备上作业而没有制止是造成本起事故的直接原因。

    3、王力，违反电工操作规程及公司的电工操作相关制度在没有接地线的情况下作业是造成本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

1、福建大成皮业有限公司安全生产主体责任落实不到位，存在安全管理缺失：（1）未严格执行特种作业安全管理制度，施工作业前未告知作业人员作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故紧急处理措施、现场电气设备接线情况、危险点和安全注意事项等；（2）现场未派专职监护人，未按要求做到一人作业、一人监护；（3）安全生产教育培训落实不到位，每月一次的安全工作例会及员工的安全教育学习未落实到位。以上行为与本起事故的发生有间接的因果关系，是造成本起事故的间接原因。

2、陈思存 ，作为法人、董事长，履行安全生产管理职责不到位，未实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在安全管理缺失。以上行为与本起事故的发生有间接的因果关系，是造成本起事故的间接原因。

3、陈波，作为专职安全员，履行安全生产管理职责不到位，未实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促电工王力，邓凡雷两人电工证的复审，履行安全生产管理职责不到位；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在安全管理缺失。以上行为与本起事故的发生有间接的因果关系，是造成本起事故的间接原因。 

    4、陈明中，作为机修部主管，履行安全生产管理职责不到位，未实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在安全管理缺失：（1）未严格执行现场施工安全管理制度，施工作业前未告知作业人员作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故紧急处理措施、现场电气设备接线情况、危险点和安全注意事项等；（2）现场未指定专职监护人，未按要求做到一人作业、一人监护。以上行为与本起事故的发生有间接的因果关系，是造成本起事故的间接原因。

   （三）事故性质

经事故调查组调查研究认定：福建大成皮业有限公司“10.1”一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故有关责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，现对事故有关责任者责任的认定及处理建议提出如下意见：

（一）有关单位责任的认定及处理建议

福建大成皮业有限公司存在安全生产主体责任落实不到位，存在安全管理缺失，对本起事故发生负有安全管理责任。建议由福鼎市应急管理局依法处理。

（二）有关人员责任的认定及处理建议

1、陈**，安全生产意识淡薄，串岗参与电力维修，没有做好相关的安全防护措施，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，依照我国有关规定，建议免予追究其相关责任。

   2、邓**，履行安全生产法定职责不到位，对本起事故发生负有直接责任，建议由公安机关依照相关法律法规追究其刑事责任。

   3、王*，履行安全生产法定职责不到位，对本起事故发生负有直接责任，建议由公安机关依照相关法律法规追究其刑事责任。

4、陈**，履行安全生产管理职责不到位，存在安全管理缺失，对本起事故发生负有安全生产领导责任，建议由福鼎市应急管理局依照相关法律法规对其实施相应的行政处罚。

5、陈*，履行安全生产管理职责不到位，存在安全管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理责任，建议由福鼎市应急管理局依照相关法律法规对其实施相应的行政处罚。

6、陈**，履行安全生产管理职责不到位，存在安全管理缺失，对本起事故发生负有安全生产管理责任，建议由福建大成皮业有限公司依照公司内部相关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施建议

　　（一）福建大成皮业有限公司今后要加强落实安全生产主体责任。要建立健全各项安全生产责任制和有关规章制度，加强对各从业人员的安全生产教育和培训，要积极开展安全隐患排查工作，及时消除事故隐患，确保安全。

（二）龙安开发区管委会要按照安全生产属地管理原则，加强督促辖区内电力施工企业全面开展安全隐患排查整治工作，消除事故隐患。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，防止类似事故在本辖区再次发生，切实用事故教训推动安全生产工作落到实处。

　　附件：福建大成皮业有限公司“10.1”一般事故调查组成员签名

　　　　福建大成皮业有限公司“10.1”一般事故调查组

                         2019年11月19日

附件1：

福建大成皮业有限公司“10.1”

一般事故调查组成员名单