福建永昌盛合成革有限公司“4·2”一般

生产安全事故调查报告

2019年4月2日15时10分许，位于福鼎市龙安开发区福建永昌盛合成革有限公司湿法配料车间内，发生一起从业人员刘兆明在使用电动单梁起重机吊装树脂桶为反应釜加料作业时，电动单梁起重机吊钩滑轮组脱落，导致树脂桶坠落并侧翻，砸中其头颈部受伤经抢救无效死亡1人的起重伤害事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年5月5日，福鼎市人民政府批准成立了福建永昌盛合成革有限公司“4.2”一般事故调查组，事故调查组由市政府安办主任、市应急局局长李菡担任组长，副组长由市应急局主任科员陈常义，市工信局副局长刘晓临，龙安开发区管委会副主任甘宗芍担任，市监委、市公安局、市总工会、市工信局、市应急局、龙安开发区管委会等单位有关人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问证人和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况及直接经济损失。认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

福建永昌盛合成革有限公司（以下简称永昌盛公司）,成立于2006年9月21日，公司住所：福鼎市龙安工业项目集中区B-5地块，2017年9月3日取得福鼎市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册资本叁仟捌佰万圆整人民币，统一社会信用代码913509827937610013，公司类型为有限责任公司，营业执照期限为2006年9月21日至长期，法定代表人王*才，总经理张崇钦，主要从事合成革生产、销售。公司目前员工有一百多人，各有两条干法和湿法生产线，湿法配料在配料房二层和三层，其中三层进行加原料进反应釜作业，二层主要是出料，从事湿法配料的员工有7人，加料作业班组每班2-3名工人作业。

（二）事故现场相关设备情况。

永昌盛公司事故现场使用的电动单梁起重机，型号为LD2-6.1A3，制造许可证：TS2441133-2014，制造单位是新乡市豫奥起重机电有限公司，出厂时间2011年8月1日，编号：11070226，额定载重量2吨，操纵方式为地控。起重机由制造单位于2011年9月28日安装在湿法配料车间三层，2012年1月10日由福建省特种设备检验研究院监督检验合格，报告编号：ND2011QB00392。自2014年特种设备目录调整后此类设备由使用单位自行检查，2013年以后该设备就无申报定期检验。

二、事故发生经过和事故救援情况

根据福建永昌盛合成革有限公司事故情况报告和市政府事故调查组的现场勘查、综合分析，并询问相关人员，现查明事故发生经过如下：

2019年4月2日下午15：10分许，福建永昌盛合成革有限公司湿法配料车间（三层），湿法配料操作工刘兆明使用电动起重机吊起带框架的树脂罐（满装树脂毛重1250KG）运行到配料罐上方进行加料时，吊钩滑轮组的吊钩连同吊钩横梁从拉板中脱落，导致用该吊钩吊在空中的树脂罐一同掉落到圆弧面的配料罐上失去稳定倒向楼层地面，砸中地面上进行该起重机操作的刘兆明，致使刘兆明头颈部被树脂罐砸伤。听到异常响声的同班组配料工袁均平，跑过去看到刘兆明被树脂罐压住后想重新启动起重机吊起树脂罐，发现起重机吊钩已脱落，袁均平就跑到车间窗台旁边呼喊楼下过道的员工说出事了，楼下的员工通知公司总经理和陈小丰。接到事故报告后公司总经理张崇钦和安全分管领导陈小丰从办公楼赶住事故现场开展救援，公司安全员张义拨打120急救中心电话，并向龙安安办、龙安派出所等有关部门上报了事故情况。陈小丰和机修工谭言培等几名工人赶到事故现场后就一起合力把树脂桶抬起来，然后把刘兆明拉出来并抬到一楼，120急救车将伤者送往医院抢救，终因刘兆明伤势过重，于2019年4月2日下午约15:40分左右抢救无效死亡。永昌盛公司管理层全力开展工亡者刘兆明家属安抚工作，积极配合死者家属处理工伤认定赔偿等善后事宜。2019年4月8日，经福鼎市龙安开发区人民调解委员会调解就赔偿问题达成协议。死者刘兆明于2019年4月9日在福鼎市殡仪馆进行了火化，当日家属将死者的骨灰带回老家安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，直接经济损失约90余万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故现场进行了仔细勘察，对相关人员认真询问调查，查阅了相关技术、文件资料，收集了较为详尽的事故证明材料和制作了全面详实的询问调查笔录。经过事故调查组现场勘验，调查取证和综合分析，事故调查组查明了事故原因和性质：

（一）直接原因

电动单梁起重机吊钩滑轮组的吊钩连同吊钩横梁从拉板中脱落，树脂罐砸中地面上进行该起重机操作的刘兆明头颈部致死。

（二）间接原因

福建永昌盛合成革有限公司

1.生产安全事故隐患治理不到位。未及时发现并消除事故隐患，未按起重机械安全技术规范要求自行检查，未对设备进行定期检测。

2.安全生产管理不到位。主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未落实起重机械设备使用相关安全技术规范。

3.安全生产教育和培训工作不到位。未对起重机械岗位操作人员开展安全生产规章制度和岗位安全操作规程培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

4.劳动防护用品管理不规范。未落实监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用个人劳动防护用品的职责。

（三）事故的性质

经调查认定，福建永昌盛合成革有限公司“4.2”起重伤害造成一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》,《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对照该起事故相关责任单位及责任人未履行安全生产有关法定职责及其后果的严重性，经调查组各成员充分的分析讨论，现对事故相关责任单位和人员提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的处理意见

福建永昌盛合成革有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未建立健全有效防范事故发生的安全管理机制，未落实安全生产隐患排查治理制度，导致发生本起事故。建议由应急管理部门按照安全生产法律法规的规定，对其立案调查处理。

（二）对有关责任人员的责任分析和处理建议

1.刘*明，，身份证号码：51*************010，住址：重庆市綦江区东溪镇大安村9组8号。永昌盛公司湿法配料车间员工，被掉落的树脂罐砸中头颈部致死。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

2.张*钦，身份证号码：33*************913，住址：浙江省温州市龙湾区永兴街道下垟街405弄7号，现为永昌盛公司总经理，负责公司全面工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有主要领导管理责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定对其立案调查处理。

3.陈*丰，身份证号码：33*************315，住址：浙江省温州市龙湾区海滨街道沙前街152号，现为永昌盛公司分管生产的副总经理，按照“管生产必须管安全”的原则，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由永昌盛公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

4.张*，身份证号码：33*************612，住址：浙江省温州市龙湾区瑶溪镇黄石村四十亩，现为永昌盛公司安全生产管理人员，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由永昌盛公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

5.周*伟，身份证号码：43*************015，住址：湖南省衡南县谭子山镇司马村石山组，现为永昌盛公司湿法车间主任，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由永昌盛公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，防止类似事故再次的发生，提出以下防范措施建议：

（一）福鼎市龙安开发区管委会应加大对辖区企业安全生产监督检查的力度，进一步督促辖区内企业落实安全生产主体责任，采取各种有效管理措施防范事故发生，努力提升辖区企业安全生产管理水平。

（二）在2014年10月30日特种设备目录更新调整时，已经把电动葫芦等轻小型起重设备不再纳入特种设备目录进行管理，由使用单位履行设备安全、技术管理的主体责任，鉴此特种设备安全监管部门应加大对辖区内企业特种设备安全宣传力度，督促企业落实设备安全管理的主体责任，进一步指导企业对起重机械设备进行经常性维护保养和自行检查，鼓励企业自主申报定期检测。

（三）福建永昌盛合成革有限公司

1.应切实落实企业安全生产主体责任，建立健全本公司安全生产责任制，加强对起重机械安全的管理,认真开展安全风险分级管控的隐患排查治理“双重预防体系”建设，采取各种措施消除事故隐患从源头上预防事故发生。

2.应建立健全设备使用安全管理制度和操作规程，根据设备特点和使用状况对设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查，对发现的异常情况及时处理，并且作出记录，保证在用设备始终处于正常使用状态。

3.应加强对员工日常安全生产教育和培训，严格执行“三级”安全培训教育，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,确保全体员工熟练掌握岗位安全生产知识和技能，熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程。未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业，并建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

4.应加强劳动防护用品配备、发放、使用等管理工作，督促从业人员按照规章制度和劳动防护用品使用规则，正确佩戴和使用劳动防护用品。

5.应当组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，起重机械事故应急救援专项预案，根据需要建立应急救援队伍，并且定期组织应急预案演练,提高从业人员安全意识与应急处置技能。

附件1：福建永昌盛合成革有限公司“4.2”一般事故调查

组成员签名

附件2：福建永昌盛合成革有限公司“4.2”一般事故起重机

设备技术分析报告

福鼎市人民政府“4·2”一般事故调查组（代章）

2019年7月11日