2019年3月19日15时30分许，位于福鼎市文渡工业区福建永高阀门科技有限公司厂区内，发生一起从业人员王建春在采用正压式输送塑料桶装的硅溶胶时，桶身破裂撞击下颚，致使其被砸重伤经抢救无效死亡1人的物体打击事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年3月28日，福鼎市人民政府批准成立了福建永高阀门科技有限公司“3.19”一般事故调查组，事故调查组由市政府安办主任、市应急局局长邱宝清担任组长，副组长由市政府安办副主任、市应急局副局长陈常义，市工信局副局长刘晓临，福鼎工业园副主任阮系水担任，市监委、市公安局、市总工会、市工信局、市应急局、福鼎工业园等单位有关人员组成事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问证人和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况及直接经济损失。认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　福建永高阀门科技有限公司（以下简称：永高公司），是一家于2018年12月26日在福鼎市工商行政管理局注册登记成立的有限责任公司，经营范围：铸造机械制造、阀门和旋塞制造、紧固件制造、模具制造等，营业执照有效期至2038年12月25日。公司注册资本壹仟万圆整人民币，法定代表人朱道针，统一社会信用代码91350982MA32D8N033，公司住所：福建省宁德市福鼎市太姥山镇文渡工业区文渡路10号。2019年1月1日，福建永高阀门科技公司承租福建隆信科技有限公司厂房，从事阀门铸造生产加工和销售，并于2019年2月20日开始试生产，公司现有员工35人。事故发生在该公司粘砂车间，永高公司将粘砂工段发包给公司员工王建顺，王建顺从河南老家招聘了9人到该公司从事粘砂岗位工作。该工段主要工艺为用硅溶胶把蜡模粘砂以制作砂型模壳，供后序车间不锈钢阀门铸造所用。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　根据福建永高阀门科技有限公司事故情况报告和市政府事故调查组的现场勘查，并询问相关人员，现查明事故发生经过如下：

　　2019年3月19日下午15：30分许，福建永高阀门科技有限公司二楼粘砂车间，粘砂岗位操作工王建春按公司制定的操作规程，使用空气压缩气枪对硅溶胶桶加压将硅溶胶液输送到硅溶胶槽操作，硅溶胶由蓝色塑料桶盛装，重量为250KG/桶，用盖加封，盖顶部设有2只口，打开后一只口用于加压，另一只口用于输送桶内硅溶胶的出口。当时该桶硅溶胶放置于粘砂工段区一侧，距硅溶胶槽（槽敞口，方形，约1ｍ2，钢质，用于盛装硅溶胶，便于蜡型沾胶粘砂）约2米距离。王建春取硅溶胶时并没有其他员工在场，结合平时的操作方法、习惯，分析推测王建春取硅溶胶时是和往常一样操作：先将导流管（导流管由两段组成，首段为镀锌管，长约1米，用于插入硅溶胶桶内导流硅溶胶；末段为塑料软管，长约2米有余，软管一端套在镀锌管一端外，连接处用铁丝扎牢，另一端放入硅溶胶槽）经硅溶胶桶顶部一口插入盛满硅溶胶的蓝色塑料桶内，再用压缩空气枪经另一口向桶内加压，正常情况，气压在0.1MPa-0.5MPa时硅溶胶液体便可通畅流出。但是这次发生本起事故，由于当时软管与镀锌管连接处发生折死现象或插入硅溶胶桶内的镀锌管管道被干胶堵塞，桶内硅溶胶未能正常流出，而工亡者王建春当时操作时又疏忽大意，充气加压后未观察或未认真观察硅溶胶是否正常流出，而只顾向桶内冲气加压，致使硅溶胶桶内的压力越积越大，达到塑料桶应力集中破坏极限后导致硅溶胶桶破裂，现场勘验发现硅溶胶桶桶底爆脱。强大的冲击力使桶身瞬间弹起并撞击正在操作的王建春下颚，导致王建春下颚断裂、颈椎断裂及颅内大出血。

　　事发当时，听到异常响声后，在同楼层工作的王雪刚立即向事发工位跑去，发现王建春已倒在硅溶胶槽旁，同时，其他岗位工作的工友也先后赶到现场，见王建春满脸是血，工友们将王建春从二楼抬至楼下，公司负责人朱道针和员工王雪刚驾车将王建春送往福鼎市太姥山镇中心卫生院抢救，到达太姥山镇中心卫生院后，医护人员立即展开抢救，终因王建春伤势过重，于2019年3月19日下午约16:20时抢救无效死亡。约16时30分许，公司拨打110进行了报案。

　　永高公司管理层全力展开工亡者王建春家属安抚工作，在园区管委会领导及太姥山镇边防派出所民警的通力协调下，于2019年3月20日下午公司同工亡者王建春家属就王建春工亡赔偿事宜达成一致意向：由福建永高阀门科技有限公司赔偿王建春因工伤亡含丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金计87万元整。死者王建春于2019年3月22日在福鼎市殡仪馆进行了火化，当日家属将死者的骨灰带回老家安葬。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成王建春一人死亡，直接经济损失约90万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故现场进行了仔细勘察，对相关人员认真询问调查，查阅了相关技术、文件资料，收集了较为详尽的事故证明材料和制作了全面详实的询问调查笔录。经过事故调查组现场勘验，调查取证和综合分析，事故调查组查明了事故原因和性质：

　　（一）直接原因

　　王建春采用正压式输送塑料桶（代替压力容器使用）盛装的硅溶胶时，引流镀锌管道堵塞或软管受折，硅溶胶桶破裂，桶身弹起撞击下颌，致使下颚、颈椎断裂，导致颅内大出血抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　福建永高阀门科技有限公司

　　1.安全生产管理不到位。未建立健全安全生产岗位责任制；未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　2.未能采用技术、管理等措施有效消除生产安全事故隐患，采用一般的塑料桶替代压力容器使用。

　　3.安全生产教育和培训工作缺失。从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗，不能保证具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（三）事故的性质

　　经调查认定，福建永高阀门科技有限公司“3.19”物体打击造成一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对照该起事故相关责任单位及责任人未履行安全生产有关法定职责及其后果的严重性，经调查组各成员充分的分析讨论，现对事故相关责任单位和人员提出如下处理建议：

　　（一）对事故责任单位的处理意见

　　福建永高阀门科技有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未建立健全有效防范事故发生的安全管理机制，未切实制定本单位安全生产规章制度和操作规程，导致发生本起事故。建议由应急管理部门按照安全生产法律法规的规定，对其立案调查处理。

　　（二）对有关责任人员的责任分析和处理建议

　　1.王*春，身份证号码：41******974，住址：河南省唐河县张店镇大王岗村5组76号。为2019年2月永高公司招聘的员工，工作岗位为扎砂工，违规操作导致死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.朱*针，身份证号码：330******010，住址：浙江省温州市龙湾区永中街道邮电宿舍201室，现为永高公司总经理，负责公司全面工作，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导管理责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定对其立案调查处理。

　　3.余*祥，身份证号码：43******776，住址：湖南省桃源县夷望溪镇仙人溪村左家老屋组，现为永高公司生产车间负责人兼公司安全管理人员，未能履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任，建议由永高公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取本次事故教训，防止类似事故再次的发生，提出以下防范措施建议：

　　（一）将此事故通报全市，举一反三，避免同类事故再次发生。福鼎市工业园区管委会应加大对辖区企业安全生产监督检查的力度，作出分门别类加强管理，联合有关部门加强对特种设备（压力容器）使用管理的安全宣传。进一步督促辖区内企业落实安全生产主体责任，采取各种有效管理措施防范事故发生，努力提升辖区企业安全生产管理水平。

　　（二）企业主管部门在项目入园备案信息无法实现互通共享时，应将有关情况抄告相关部门，乡镇或园区应跟踪项目建设情况，确保企业具备安全生产条件后方可投入生产。

　　（三）福建永高阀门科技有限公司

　　1.应切实落实企业安全生产主体责任，建立健全本公司安全生产责任制，应当认真组织制定本企业安全生产规章制度和岗位操作规程，保证各岗位操作规程符合国家有关法律法规的要求，有效防控岗位风险，采取技术、管理措施，消除事故隐患从源头上预防事故发生。

　　2.应禁止采用塑料桶替代压力容器使用。

　　3.应加强对员工日常安全生产教育和培训，严格执行“三级”安全培训教育，确保全体员工熟练掌握岗位安全生产知识和技能，熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程。未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业，并建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

　　4.应当组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，定期组织应急预案演练,采取多种形式开展应急预案的宣传教育，普及生产安全事故避险、自救和互救知识，提高从业人员安全意识与应急处置技能。

　　5.应加强工伤保险和安全生产责任保险，切实保障职工最基本的合法权益。

　　附件：福建永高阀门科技有限公司“3.19”一般事故调查组成员签名

福鼎市人民政府“3·19”一般事故调查组（代章）

　2019年4月17日

　　附件：

　　福建永高阀门科技有限公司“3.19”

　　一般事故调查组成员名单