2018年10月10日13时45分，宁德市星辉工贸有限公司在福鼎市管阳镇唐阳6号仓库进行内墙返潮维修施工过程中，发生一起施工工人王本楞进行防水施工作业时从约3.6米高脚手架（铁架）上坠落，经抢救无效,造成一人死亡的一般事故。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年11月13日，经福鼎市人民政府批准，成立了管阳镇唐阳村粮仓库“10•10”一般事故调查组。事故调查组由市住建局局长刘晓明为组长，市安监局、市总工会、市监委、市粮食局、市公安局、市住建局和管阳镇人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时邀请福鼎市人民检察院派员介入调查。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”事故调查原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

(一）宁德市星辉工贸有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91350982MA2Y58PQ2J，法定代表人：林*耕，公司类型是有限责任公司，注册资本为200万元，公司住所为福建省宁德市福鼎市城东北路三巷20号。该公司成立于2017年4月11日，营业执照中注明经营范围为建筑装修装饰工程专业承包相应资质等级承包工程范围内的工程施工；防水防腐保温工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工等（经营范围中依法须经批准的项目，经相关部门批准后，方可开展经营活动）。但该公司目前未取得建筑工程相关施工承包资质。

(二）福建省福鼎市粮食购销有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91350982705307555D，国营企业，注册资本为747万元，法定代表人：吴*光，公司住所为福建省宁德市福鼎市海春路1号。该公司成立于1999年8月3日，经营范围为定购粮、议购粮和中央与地方储备粮油的收购、销售、调拨、储存，经营大米、经营预包装、散装食品等。

（三）王*楞，男，58岁，地址：福建省福鼎市铂金华城4号地8栋204，身份证号码：35*************514，系宁德市星辉工贸有限公司委托的实际防水施工工人。

（四）林*耕，男，49岁，1969年9月出生，家庭住址：福建省福鼎市桐山街道古城东路100号（现住山前中盛大厦501室），身份证号码： 35*************037，系宁德市星辉工贸有限公司法定代表人。

（五）项*灼，男，53岁，1965年9月出生，家庭住址：福建省福鼎市桐城街道富春小区五栋10号，身份证号码：35*************016，系福建省福鼎市粮食购销有限公司安建科科长。

三、事故发生的经过及救援情况

2018年10月8日福鼎市粮食购销有限公司将位于管阳镇唐阳村6号仓库内墙返潮修缮零星项目承包给宁德市星辉工贸有限公司，并签订修缮工程施工合同，总价为21490元，施工防水面积约为500平方米，6号仓库长30米，宽20米，高6.6米，施工高度为4.2米。宁德市星辉工贸有限公司将该修缮项目委托给王本楞负责内墙面防水具体施工，王本楞于10月9日开始施工，雇佣了华月香和王绍锦两人做助手。2018年10月10日，王本楞、华月香和王绍锦3人在管阳镇唐阳6号仓进行内墙壁返潮维修施工，粮仓里有搭一个铁架用于施工，脚手架（铁架）有两层，每层高约1.7米，底部轮子高0.2米，总高度约3.6米。施工工作分工是王本楞站在脚手架（铁架）最顶层（3.6米高）刮墙面的灰及刷底油施工，王绍锦站在中间一层给王本楞递防水毡及剪防水卷材，华月香在地上帮忙拿防水卷材。13时45分，在施工仓库大门对面墙时，王本楞在脚手架（铁架）最顶层刮墙面的灰及刷底油，没有站稳踩空，从脚手架（铁架）上面摔到地上。王本楞摔倒地上后，流了很多血，当时人还会动，但是已经说不出话。王绍锦立即去叫门卫朱国松，朱国松第一时间拨打120急救电话，同时华月香马上打电话联系王本楞的儿子。14时25分，王本楞的儿子先到达唐阳6号仓现场，现场几个人一起把王本楞抬到车上准备送往医院，车开到管阳镇亭边村时，120救护车到来，将王本楞抬到120车上并送至福鼎市医院行进抢救，经福鼎市医院诊断为重型颅脑损伤，呼吸、心跳骤停，抢救无效，于17时宣布死亡。死者于12日火化并安葬。

2018年10月10日15时4分管阳派出所接到该起事故报告，10月11日，管阳镇政府、司法所、派出所召集福建省福鼎市粮食购销有限公司、宁德市星辉工贸有限公司和王本楞家属调解死亡赔偿相关事宜。死者家属王而剑、王而宝与宁德市星辉工贸有限公司（法定代表人：林朝耕）、福建省福鼎市粮食购销有限公司（法定代表人：吴国光）达成赔偿协议，并签订《人民调解协议书》（编号：鼎管人调（2018）第07号），而后向福鼎市人民法院申请民事裁定，福鼎市人民法院于2018年10月29日立案受理，民事裁定书[（2018）闽0982民特111号]裁定，福建省福鼎市粮食购销有限公司和宁德市星辉工贸有限公司赔偿死者家属共计人民币合计78万元。其中，宁德市星辉工贸有限公司赔偿35万元，福建省福鼎市粮食购销有限公司赔偿43万元。现赔偿款已支付到位。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成宁德市星辉工贸有限公司外包人员王本楞1人死亡，直接经济损失78万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

王本楞站在高约3.6米移动脚手架（铁架）上违规操作，缺乏自我保护意识，高处作业时未系安全带及佩戴安全帽，铁架作业平台未安装护栏，作业时未站稳导致高处坠落，是造成本事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、宁德市星辉工贸有限公司，未对施工人员的高处作业的特种作业操作证书进行审查，对现场检查不严，对施工安全措施监督不到位，没有及时发现王本楞高处作业存在的安全隐患，安全防护措施不到位，没有对施工人员及时进行安全交底和岗前培训，未严格落实岗前安全教育培训制度，是造成本次事故的间接原因。

2、福建省福鼎市粮食购销有限公司，对施工单位人员把关不严，未能及时排除高处作业存在安全隐患，对施工现场安全监管不到位，是造成本次事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，管阳镇唐阳村粮仓库“10•10”一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）事故有关单位责任认定及处理建议

宁德市星辉工贸有限公司存在安全生产主体责任不落实，安全生产工作管理混乱，有关安全生产责任制、安全生产管理规章制度和安全操作规程不健全、不落实，安全教育培训不到位。没有及时消除王本楞高处作业过程中安全隐患（安全防护措施），对本事故发生负有管理责任。建议由安监部门给对该公司给予行政处罚。

（二）有关人员责任认定及处理建议

1、王*楞，在高空作业时未系安全带及佩戴安全帽，脚手架（铁架）作业平台未安装护栏，失足坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

2、林*耕作为宁德市星辉工贸有限公司安全生产第一责任人，对安全生产主体责任落实不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产法律法规规定，建议由安监部门对其给予行政处罚。

3、项*灼作为福建省福鼎市粮食购销有限公司安建科科长，兼任公司安全生产工作组织机构办公室主任，负责公司各项安全日常管理工作。对该起事故的安全监督管理不到位，对事故的发生负有监管责任，建议由福建省福鼎市粮食购销有限公司依据公司相关制度规定对其进行处理。

六、事故防范措施及整改意见

    （一）宁德市星辉工贸有限公司要全面落实企业安全生产主体责任。切实做好全员的安全教育培训，加强特种作业人员的持证上岗，全面提升作业人员的安全意识。加强施工现场的安全管理，抓好安全防护。在高处作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，对安全防护设施等进行检查，有效防范高处坠落事故，坚决杜绝不安全作业行为。要建立健全各项安全责任制、规章制度和操作规程。应从此次事故中吸取深刻教训，有针对性地开展安全隐患排查整治工作，切实防止类似事故重复发生。

（二）福建省福鼎市粮食购销有限公司要通过本起事故吸取教训举一反三，强化和落实企业安全生产工作主体责任；对外包修缮施工单位的安全生产工作要进行统一协调、管理，制定切实可行的安全管理措施，施工前进行安全交底和安全检查、人员教育培训，对特种作业人员的持证上岗要严格审查；发现安全问题及时督促整改，确保安全生产。

附件：有关管阳镇唐阳村粮仓库“10•10”一般事

故调查材料卷宗。

                       管阳镇唐阳村粮仓库“10•10”

一般事故调查组        

2018年12月25日     

事故调查组成员签名：