福建盈浩工艺制品有限公司“4·12”

一般生产安全事故调查报告

2018年4月12日凌晨2时40分左右，福建盈浩工艺制品有限公司吹塑车间发生一起员工李新富被机器夹击造成一人死亡的机械伤害事故。福鼎市安监局、经信局、公安局、工业园区管委会等相关单位接到该事故报告后，先后到该公司初步调查了解事故情况，并指导恢复生产和事故善后处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年4月18日，福鼎市人民政府批准成立了《福建盈浩工艺制品有限公司“4.12”一般事故调查组的通知》（鼎政综〔2018〕63号），开展事故调查工作。事故调查组由市安监局局长邱宝清任组长，市安监局副局长陈常义、市经信局副局长刘晓临任副组长，监察、公安、工会、经信、安监、工业园区管委会等单位有关人员组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问证人和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位基本情况

福建盈浩工艺制品有限公司（以下简称：盈浩公司），是一家于2008年1月10日在福鼎市工商行政管理局注册登记成立的有限责任公司，经营范围：工艺品、礼品、玩具生产、销售等，营业执照有效期至2028年1月9日。公司注册资本肆仟捌佰万圆整人民币，法定代表人周宗佑，统一社会信用代码9135******8393，公司住所：福鼎市山前兰田双岳工业集中区E-5号。盈浩公司占地面积6万多平方米，年产值3亿元人民币，现有员工700人，主要生产圣诞节等西方节日饰品当中的圣诞球，以外销为主。该公司吹塑车间实行24小时生产‘两班倒’的工作制，夜班从当天晚上7点到第二天早上7点，每班共有15名工人，其中捡球工10人，机台维护操作工5人，夜班主要由机台维护操作工带班班长管理。

（二）事故伤亡人员情况

李**，身份证533******756，家住云南省临沧市永德县班卡乡忙东村忙东三组012号（厂方的身份备案为李晓春，因死者于2018年3月6日入厂求职时，真实年龄未满十八周岁，怕厂方拒绝招收用人，代用同村的男子李晓春（身份证535******752）的身份，顺利取得入厂，该事实已经公安机关核验，并出具证明）。经查《劳动合同》，李新富为宁德市永和九年人力资源有限公司劳务派遣人员，工作岗位普工，岗位性质临时性，工作地点福建盈浩工艺制品有限公司。用工单位因工作需要变动李新富的工作岗位、工作性质、工作地点时，李新富应当服从安排。李新富进公司后，实际是从事机台维护操作工。出事当天经市公安局刑侦大队法医鉴定为头部机器夹击性死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

根据盈浩公司事故情况报告和市政府事故调查组的现场勘查、询问、核实：2018年4月12日凌晨2点35分，盈浩公司吹塑车间夜班捡球女工耿秋菊发现16号机台产出的产品有质量问题，请当班机器操作工李新富对机台进行调试，而后耿秋菊便去其他机台捡球。凌晨2点38分，30号机台的捡球女工李面果发现操作工李新富头部被卡在16号机台内，立即向带班班长宋锋呼救，宋锋赶到16号机台紧急停机，与应声赶来的工友一起将操作工李新福从机台上救下，同时拨打福鼎市120急救电话。凌晨2点45分左右，公司生产经理刘国仁第一时间赶到现场，立即对李新富进行心肺复苏急救措施，随后住在公司宿舍的总经理周章跃、生产副总文利辉以及李新富的叔父李朝二（本厂员工）赶到现场，周章跃立即组织人员维持和保护现场秩序，等待120救援，同时向110报警。凌晨3点04分，120急救车赶到现场，立即对伤者进行详细检查，确定该员工已经无生命体征，做好相关记录后离开盈浩公司。凌晨3点37分，园区派出所、市刑侦大队法医（4点37分）先后赶到现场了解情况、拍照取证以及法医鉴定，确定李新富为头部机器夹击性伤亡。上午六点左右，盈浩公司委托李新富叔父李朝二电话通知死者在云南的直系家属，确定家属大约于第二天下午1点左右到达公司，董事长指令行政部在温州机场接机并强调相关负责人必须做好家属接待安抚工作。盈浩公司高度重视事故善后安抚工作，死者家属情绪稳定，于4月17日签订了伤亡赔偿协议，4月18日在福鼎市殡仪馆火化，4月19日家属将死者的骨灰带回老家安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成李新富一人死亡，直接经济损失约70万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故现场进行了仔细勘察、对相关人员认真询问调查、查阅了相关技术、文件资料、收集了较为详尽的事故证明材料和制作了全面详实的询问调查笔录。经过事故调查组现场勘验，调查取证和综合分析，事故调查组查明了事故原因和性质：

（一）直接原因

李新富未佩戴安全帽，未切断电源违章操作调试机器，导致头部受到机器夹击死亡。

（二）间接原因

1.盈浩公司安全生产组织管理混乱。未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未建立健全岗位安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；隐患排查治理工作不落实。

2.盈浩公司安全教育培训工作不落实，从业人员安全生产意识淡薄。

3.盈浩公司现场安全管理不到位。重点场所、设备未设置安全警示标志，监控失效，劳动组织不合理，带班跟班（师带徒）工作不落实。

（三）事故的性质

经调查认定，福建盈浩工艺制品有限公司“4.12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对照该起事故相关责任单位及责任人未履行安全生产有关法定职责及其后果的严重性，经调查组各成员充分的分析讨论，现对事故相关责任单位和人员提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的处理意见

福建盈浩工艺制品有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未建立健全有效防范事故发生的安全管理机制，导致发生本起事故。依据安全生产法律法规的规定，建议由安监部门对其实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的责任分析和处理建议

1.李**，未佩戴安全帽，未切断电源违章操作调试机器，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.周**，住址四川省大竹县石桥铺镇天桥村1组，现为盈浩公司总经理，负责公司全面工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据安全生产法律法规规定，建议由安监部门对其实施行政处罚。

3.文**，住址湖南省临武县同益乡坦下村委二组14号，现为盈浩公司分管生产的副总经理，按照“管生产必须管安全”的原则，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由盈浩公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

4.刘**，住址湖南省新化县洋溪镇小范溪村第六村民小组029号，现为盈浩公司生产部经理，按照“管生产必须管安全”的原则，未能履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，建议由盈浩公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

5.潘**，住址福建省福鼎市前岐镇小岳村洋店内65号，现为盈浩公司吹塑车间主管，对本车间员工安全生产教育和培训不到位，未及时消除事故隐患，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有管理责任，建议由盈浩公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

6.宋*，住址重庆市云阳县南溪镇南阳村19组14号，现为事发当晚机台维护操作工当班班长，未履行带班管理职责，对事故发生负有管理责任，建议由盈浩公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，加强企业安全生产各项管理工作，防止类似事故的发生，提出以下防范措施建议：

1.福鼎市工业园区管委会应进一步督促、指导辖区内企业落实安全生产责任制，加强事故隐患的排查治理和安全教育培训工作，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患，努力提升园区安全生产监管水平。

2.福建盈浩工艺制品有限公司应切实落实企业安全生产主体责任，应当设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员加强对安全生产工作的管理，并不断完善企业安全生产责任制，加强现场安全管理，从源头上杜绝事故发生。

3.福建盈浩工艺制品有限公司应当进一步完善隐患排查治理制度，建立全面覆盖、责任到人的隐患排查治理体系，实行分级治理，采取技术、管理措施，建立隐患排查项目清单，实现验收闭环管理，有效控制岗位风险，消除事故隐患。

4.福建盈浩工艺制品有限公司应当加强安全生产教育和培训，坚持以考促学、以讲促学，确保全体员工熟练掌握岗位安全生产知识和技能，熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程，并经安全生产教育和培训合格才能上岗作业，对重点岗位应当完善和落实师傅带徒弟制度。建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

5.福建盈浩工艺制品有限公司应当建立健全劳动防护用品管理制度，加强劳动防护用品配备、发放、使用等管理工作，为劳动者免费提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育员工按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。

6.福建盈浩工艺制品有限公司应切实加强现场的安全管理。认真开展作业场所较大危险因素辨识管控工作，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

7.福建盈浩工艺制品有限公司应进一步重视劳动用工制度。依法签订劳动合同，科学组织生产，合理安排作息时间，避免疲劳作业引发安全生产事故。

附件：

1. 福建盈浩工艺制品有限公司“4.12”一般事故调查组人员名单

2. 福建盈浩工艺制品有限公司“4.12”一般事故调查询问笔录

3. 福建盈浩工艺制品有限公司“4.12”一般事故有关书证

4. 福建盈浩工艺制品有限公司“4.12”一般事故现场图

福鼎市人民政府“4·12”一般事故调查组（代章）

2018年5月23日