福建省沙埕港物流有限公司“3.22”

一般事故调查报告

2018年3月22日8时30分左右，福建省沙埕港物流有限公司碎石厂发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失81.38万元人民币。3月22日18时12分，福鼎市安全生产监督局接到沙埕镇政府对该事故的报告，并按相关程序做好事故上报工作。福鼎市委、市政府相关领导同志分别作出批示，同时要求尽快查明事故原因，沙埕镇政府配合企业做好善后处理工作，维护社会安定稳定。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和市委、市政府领导同志的批示精神，2018年3月28日，福鼎市人民政府批准成立了《福建省沙埕港物流有限公司“3.22”一般事故调查组的通知》（鼎政综〔2018〕50号），开展事故调查工作。事故调查组由市安监局局长邱宝清任组长，市安监局副局长陈常义任副组长，监察、工会、公安局、安监局相关负责同志任成员。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”事故调查原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

福建省沙埕港物流有限公司为2009年5月7日在福鼎市工商局注册从事普通货物运输，码头投资，砂、石加工、销售，建筑用花岗岩开采，建筑材料销售，仓储（不含化学危险品）的一家有限公司，注册资本贰亿圆整人民币，法定代表人施**，公司住所：福鼎市沙埕镇南镇村（疏港公路郎当山段）。公司类型为有限责任公司；住所为福鼎市沙埕镇南镇村；营业期限2009年5月7日至2029年5月6日。2017年4月10日取得福鼎市国土资源局采矿许可证，证号：C3509822017037130144085；2017年8月9日通过福鼎市安全生产监督管理局关于福鼎市沙埕琅当山矿区建筑用花岗岩矿非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查，审查意见书文号为：闽非煤设审批鼎字[2017]1号。

福建省沙埕港物流有限公司于2017年8月10日建设矿山碎石厂，碎石厂为独立矿石加工系统，有破碎机、多条皮带机等设备设施。目前，碎石厂设备正在调试和试生产阶段。

二、事故伤亡人员情况

杨**,身份证:52*************214,家住贵州省丹寨县兴仁镇甲劳村四组38号。

三、事故发生经过及救援情况

根据现场勘查、询问，调查查明事故发生经过：2018年3月22日上午，杨**和殷**来到碎石厂第一破碎机喂料口的位置上（粗破）上班。在8：00时碎石厂发出第一次响铃声，大约过了十五分钟；又发出第二次响铃声后，许**通过监控室窗口观察周边环境和设备正常情况下，8：20分许，陆续开动破碎机、皮带机等设备进行运转。在第一破碎机（粗破）下料一车后，杨**对殷**说：“老殷，我有事，出去一下”，就从第一破碎机工作房门口往上方向走去。由于3月21日机修工宋**在5号皮带机头进行焊接护栏，工作比较辛苦有些累，第二天宋**请假休息，就交代杨**在第二天上班开机前，将焊接设备工具收纳起来。8：30分许，许**在监控室窗口观察发现到6号皮带机有衣物，就立即停机，赶到6号皮带机。发现杨**躺在6号皮带上，已经昏迷。马上向现场值班领导杨**电话报告事故发生情况；杨**又通知当班安全员丰**和殷**，并一同前往6号皮带机现场。杨**仰面躺在皮带上，离6号破碎设备5米左右，头向上，头部流血，但还有生命气息，外衣全被拉破。8：40分许，杨**打电话向公司总经理施**报告。同时，杨**、许**、丰**、殷**四人将杨**抬下放到杨**的小车，开往福鼎市医院抢救，当车子到达公司办公楼门口时，遇到赶来的总经理施**，施**接过杨**驾驶的小汽车，并与杨**一同驶向福鼎市医院。9:45许，到达福鼎市医院，在经过医生抢救后，进行颅脑CT,全身CT,诊断为开放型重型颅脑损伤，左侧髂骨粉碎性骨折，失血性休克。经过数次输血数次抢救，于3月23日凌晨1:00抢救无效宣布死亡。在将伤者杨**送至福鼎市医院抢救后，施**于3月22日16:46左右，将事故上报到沙埕镇政府。

3月24日，福建省沙埕港物流有限公司与杨**亲属在沙埕镇政府主持下双方协商达成赔偿协议，赔偿款为77万元及杨**亲属来回的车费由福建省沙埕港物流有限公司承担。3月25日杨**尸体在福鼎火葬场火化，骨灰回家安葬。

接到事故报告后，福鼎市安监局等单位相关人员于3月26日赶赴现场，责令企业立即停止一切生产活动，同时展开事故调查前期工作。

四、事故原因和性质

事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故现场进行了仔细勘察、对相关人员认真询问调查、查阅了相关技术、文件资料、收集了较为详尽的事故证明材料和制作了全面详实的询问调查笔录。经过事故调查组现场勘验，调查取证和综合分析，事故调查组查明了事故原因和性质：

（一）直接原因：

杨**，擅自离开岗位，前往5号皮带机头（6号皮带机尾）右侧收纳焊接设备工具，不慎被皮带传送机构卷入，皮带与破碎机构出料口之间的间隙挤压拉出5米左右，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1.福建省沙埕港物流有限公司对碎石厂调试和试生产期间安全隐患排查治理重视不够。开机前对周边问题觉察不到，现场安全作业条件估计不足，运行过程无相关记录，未能及时消除隐患。

2.现场安全管理力量薄弱，安全生产责任制落实不到位，现场的安全警示标志、标识欠缺，安全防护设施不足，安全操作规程未上墙，设备检维修无记录等，巡回检查力量弱化。

3.职工安全教育培训不到位，安全意识淡薄。安全教育培训流于形式，工人安全素质和操作技能不强，安全风险辨识能力不足。

（三）事故性质：

经调查认定，福建省沙埕港物流有限公司“3.22”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

 根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对照该起事故相关责任单位及责任人未履行安全生产有关法定职责及其后果的严重性，经调查组各成员充分的分析讨论，现对事故相关责任单位和人员提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的处理建议

福建省沙埕港物流有限公司，在安全管理、隐患排查治理落实和安全教育培训等方面工作不到位，造成死亡1人的事故，对本事故发生应负有管理责任。依照安全生产法律法规规定，建议由安监部门给对该公司给予行政处罚。

   （二）对有关责任人的处理建议

1、死者杨**，擅自离岗，对工作场所危险分析不足，在本起事故中负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2、施**，住址浙江省湖州市吴兴区康山街道福山村施家湾40号，现为福建省沙埕港物流有限公司法定代表人，总经理，负责全面工作，对安全生产主体责任落实不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产法律法规规定，建议由安监部门给予行政处罚。

3、杨**，住址浙江省湖州市吴兴区杨家埠镇胡子斗村庄上村90号，现为福建省沙埕港物流有限公司副总经理，负责公司安全生产工作，对公司安全管理和从业人员安全教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由福建省沙埕港物流有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

4、丰**，住址浙江省德清县洛舍镇三家村何家坝106号，现为福建省沙埕港物流有限公司安全员，负责碎石厂的安全生产管理工作，未能全面履行安全管理职责，现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由福建省沙埕港物流有限公司依照公司安全管理相关规定予以处理。

五、事故防范和整改措施建议

    此次事故暴露福建省沙埕港物流有限公司碎石厂安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在薄弱环节。为深刻汲取本次事故教训，加强企业安全生产各项管理工作，防止类似事故的发生，提出以下防范措施建议：

1、强化主体责任，深刻汲取教训。福建省沙埕港物流有限公司要进一步强化“红线”意识,深刻汲取和总结事故教训，举一反三，以本起事故为典型案例，深入开展安全警示教育，摆正好安全与生产、安全与效益的关系，落实好企业主体责任，完善企业安全生产责任制，强化责任措施，不断提高公司安全生产管理水平，有效遏制事故发生。

2、强化管理，完善规章制度。要进一步修订和完善各项安全生产管理制度和各岗位各工种安全操作规程，将安全操作规程张贴在各岗位上，严格按操作规程进行作业，杜绝违章指挥和违规作业。落实安全生产责任，确保企业安全生产。加大企业安全投入，参与工伤保险和安全生产责任险，维护从业人员合法权益，促进企业健康稳定发展。

3、切实加强现场的安全管理。加强对带班领导、安全管理人员、现场巡查人员履职情况的督促检查，把日常安全检查制度、设备检维修制度、安全防护设施落到实处，防止安全生产工作流于形式、走过场。

4、加大安全投入和隐患排查整治力度。对查出的各类安全隐患，要落实整改资金、落实整改责任、落实整改期限，在进行整改期间必须制定切实有效的防范措施加以防范。

5、加强从业人员的安全教育培训工作力度，制定有针对性的安全教育培训计划，落实全员安全教育培训，重点加强一线从业人员培训和管理，要让所有从业人员掌握本岗位技能和各种隐患的处理措施，增强从业人员安全意识和遵章守纪的自觉性，提高安全管理人员的管理水平和从业人员自我保护能力。

附件：1、福建省沙埕港物流有限公司“3.22”一般事

故调查组人员名单

2、福建省沙埕港物流有限公司“3.22”一般事

故调查询问笔录

3、福建省沙埕港物流有限公司“3.22”一般事

故有关书证

4、福建省沙埕港物流有限公司“3.22”一般事故现场图

福鼎市人民政府“3.22”一般事故调查组（代章）

2018年4月17日