福鼎市嘉铭无纺布加工厂“4.20”一般事故调查报告

来源:应急局 发布时间: 2022-08-17 16:01
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2022420日上午542分许,在福鼎市贯岭镇分水关村外洋96号的福鼎市嘉铭无纺布加工厂内,发生一起工人被卷入梳棉机中,造成1人死亡的一般事故。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2022427日,福鼎市人民政府批准成立了福鼎市嘉铭无纺布加工厂“4·20”一般事故调查组,由市应急局,贯岭镇政府、市总工会、市市监局、市公安局、市工信局等单位相关人员组成,全面负责事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的调查原则,通过现场勘察、多方调查取证、综合分析和论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施意见。现将有关情况报告如下:

一、事故单位及相关人员基本情况

(一)事故有关单位基本情况

1.福鼎市嘉铭无纺布加工厂,《营业执照》统一社会信用代码:92350982MA32HMD0XA,经营者:陈美瑞,类型:个体工商户,组成形式:个人经营,经营场所:福建省宁德市福鼎市贯岭镇分水关村外洋96号,注册日期:201934日,经营范围:布艺产品加工。

(二)事故相关人员基本情况

1.陈延文,男,19551223日生,身份证号码:352*************11,住址:福建省福鼎市叠石乡仓边村仓基4号,福鼎市嘉铭无纺布加工厂工人,负责放料(棉花)工作,系本起事故中的死者。

2.陈美瑞,女,197272日生,身份证号码:330*************60,户籍地址:浙江省苍南县龙港镇第二菜场街17号,现居住地址:浙江省龙港市世纪大道新鸿悦都会1303(租住),系福鼎市嘉铭无纺布加工厂经营者

3、秦忠凯,男,1973320日生,身份证号码:422*************54,户籍地址:湖北省利川市文斗乡土池村229号,现居住地址:福建省福鼎市贯岭镇分水关村外洋96号,系福鼎市嘉铭无纺布加工厂工人(事故发生时当班工人)

二、 事故发生的经过及救援情况

(一)事故发生经过及救援情况

2022419日,福鼎市嘉铭无纺布加工厂经营者陈美瑞因所接订单较多,需加班赶工,便安排工人秦忠凯和陈延文两人一组上晚班赶工,工作时间为19日晚7时至20日早上7时。陈延文负责把原料棉花放在梳棉机的斗里面进行打散,秦忠凯负责在成卷机旁边把无纺布成品进行打包堆码。19日晚11时至20日凌晨1时,两人一起休息了两小时,而后继续工作。20日早上540分许,在工作差不多要结束时,陈延文在梳棉机仍开机运行的状态下,开始拿气枪对梳棉机周围区域进行清理吹扫工作,秦忠凯在车间另一侧的成品区进行码布堆垛。542分许,秦忠凯听到机器发出轰隆的声音,跑过去发现陈延文在梳棉机底下,右手掌已经卡在梳棉机卷轴当中(卷轴部位未设置防护罩)。秦忠凯立即关闭设备电源,停止梳棉机运行,并跑到旁边的工厂宿舍求助同厂的其他工人。苏式宝、周宗禹、熊荣红、黄远宪4人(同为福鼎市嘉铭无纺布加工厂工人)知晓后立即赶到加工厂内拆除梳棉机卷轴,把陈延文抬出来,当下其右手掌呈已断状态。苏式宝在现场拨打120急救电话,而后黄远宪也打电话告知经营者陈美瑞加工厂发生事故(事发时陈美瑞在浙江省龙港市)。福鼎市医院120救护车于615分许到达事故现场并立即抢救。经第一时间抢救后,120急救医生作出陈延文已无生命体征的结论。加工厂经营者陈美瑞于645分许到达事故现场。

事故发生后,公安110指挥中心接到报警,立即指派福鼎市公安局贯岭镇派出所民警赶赴事故现场进行调查了解和做好现场保护工作,并对现场人员进行询问调查。福鼎市应急管理局等部门接到事故上报后也派员赶赴现场,同时贯岭镇政府立即组织开展善后处置等工作。

(二)善后处理情况

经贯岭镇人民调解委员会对福鼎市嘉铭无纺布加工厂经营者陈美瑞和死者陈延文亲属的双方调解,双方达成赔偿意向并签订协议书,陈美瑞赔偿陈延文亲属包括死亡赔偿金、丧葬费、亲属抚恤金、来往人员差旅费及亲属精神损害赔偿金等计人民币82万元整,现赔偿款已支付到位,死者已火化并安葬。

(三)事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析,调查组认为:

1.事故单位方面。经评估认为福鼎市嘉铭无纺布加工厂在场员工秦忠凯等人能够积极采取措施对出事人员进行处置,能迅速拨打120急救电话和向相关人员及部门报告事故。以上有关人员救援应急较迅速,同时迅速停止了作业行为,避免二次事故发生。

2.政府、部门方面。经评估认为福鼎市应急管理局、市公安局、贯岭镇政府、120等部门应急值守到位,应急反应迅速,信息报送及时,现场处置较合理。同时相关部门积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作,无衍生二次事故,无发生群体事件,现场处置得当。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成陈延文1人死亡,直接经济损失82万元。

四、事故发生的原因及性质

(一)事故直接原因

陈延文安全生产意识淡薄,严重违反岗位操作规程,在机器仍开机运行的状态下,未辨明风险,盲目钻入梳棉机底部对设备进行清理,导致右手掌被卷入机器卷轴内,经抢救无效死亡,是造成本事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1、福鼎市嘉铭无纺布加工厂(经营者陈美瑞),安全生产主体责任落实不到位,存在安全生产管理缺失:(1)未建立健全全员安全生产责任制及安全生产管理制度2未按照要求制定并组织从业人员实施有效的安全教育培训,致使从业人员安全意识淡薄,严重违反岗位操作规程进行违规操作3)未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,对具有较大危险因素的机器设备未设置防护罩、安全警示标志等存在的事故隐患,未采取技术、管理措施,及时发现并消除,以上事实与本起事故的发生有一定的因果关系,是造成本起事故的间接原因。

2、贯岭镇人民政府履行属地管理职责不到位,未能对辖区内的生产经营单位安全生产工作进行有效的摸排、检查和指导,督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任,本起事故的发生存在一定的因果关系,是造成本起事故的间接原因。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,福鼎市嘉铭无纺布加工厂“420”一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及相关人员单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,现对事故有关责任者的责任认定及处理建议提出如下意见:

1、陈延文,安全生产意识淡薄,严重违反岗位操作规程,在机器仍开机运行的状态下,未辨明风险,盲目钻入梳棉机底部对设备进行清理,导致右手掌被卷入机器卷轴内,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡,不予追究其相关责任。

2、福鼎市嘉铭无纺布加工厂(经营者陈美瑞),存在安全生产主体责任落实不到位,存在安全管理缺失,对本起事故发生负有安全生产管理责任,建议由福鼎市应急管理局依照相关法律法规对其实施相应的行政处罚。因陈美瑞为个体工商户系特殊自然人,生产经营单位与生产经营单位责任人在法律上具有同一性和一致性,故不再对陈美瑞进行重复行政处罚。

3、章维钱,贯岭镇人民政府企业服务中心主任。存在履行属地管理职责不到位,未能对辖区内的生产经营单位安全生产工作进行有效的摸排、检查和指导,督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任,建议由贯岭镇人民政府对其进行相应处理。

4、贯岭镇人民政府。建议责成其向福鼎市人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施及整改意见

(一)贯岭镇人民政府要深刻吸取此次事故的教训,举一反三,认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,强化“三管三必须”意识,认真落实属地管理责任。对属地内个体工商户生产经营单位要加强监督指导,加大巡查力度和执法力度,对无视安全生产、存在安全生产违法行为的要及时制止,排除事故隐患并依法严厉查处,同时深入开展安全教育宣传,提高群众安全意识,防范类似事故发生。要指导、督促村委会加强本辖区的网格化管理,对区域内的生产经营单位存在的事故隐患或者安全生产违法行为进行有效摸排、资料收集并及时报告,力争做到早发现、早制止、早报告,做好本辖区的安全生产工作。

(二)福鼎市市场监督管理局山前市场监督管理所要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,针对个体工商户要深入开展安全教育宣传,提高安全生产意识,促进其落实安全生产主体责任;要加强对存在生产加工行为的个体工商户的审查管理,严格落实《工业产品生产许可证》相应规定,支持、引导个体工商户开展安全生产工作。

(三)福鼎市嘉铭无纺布加工厂(经营者陈美瑞)今后要全面落实企业安全生产主体责任。要建立健全各项安全责任制、规章制度和操作规程,切实做好全员的安全教育培训,全面提升作业人员的安全意识,严格执行各项安全生产规章制度和岗位操作规程,建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,坚决杜绝不安全作业行为。应从此次事故中吸取深刻教训,有针对性地开展安全隐患排查整治工作,切实防止类似事故重复发生。

   附件:福鼎市嘉铭无纺布加工厂4.20”一般事故调查组成员签名

 

 

福鼎市嘉铭无纺布加工厂4.20”一般事故调查组

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