2022年1月12日15时45分许，福鼎超达铸造有限公司第五车间在进行厂房屋顶彩钢板维修施工过程中，发生一起施工工人从约8.3米高屋顶上坠落，经抢救无效,造成1人死亡的一般事故。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，福鼎市人民政府于1月19日批准成立了由市应急管理局为组长单位，市工信局、市公安局、市总工会、福鼎工业园区等单位有关人员组成的福鼎超达铸造有限公司“1.12”一般事故调查组（以下简称事故调查组），并依法邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

（一）事故企业基本情况

福鼎超达铸造有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91350982MA32U6JG64，法定代表人：王玉辉，公司类型是有限责任公司，注册资本为120万元，住所：福建省福鼎市太姥山镇文渡工业园区元发路20号。经营范围：铸造、销售：高中压阀门、机械五金配件。

（二）事故相关人员情况

1.邵正义，男，57岁，1965年8月出生，身份证号码：330*************54，家庭住址：浙江省温州市龙湾区瑶溪镇大段西路13号，系福鼎超达铸造有限公司总经理。

2.邵忠华，男，44岁，1978年5月出生，身份证号码：330*************14，家庭住址：浙江省温州市龙湾区瑶溪街道榕园路38号，系福鼎超达铸造有限公司分管安全副总经理。

3.王爱兰，女，58岁，1964年10月出生，身份证号码：330************4X，家庭住址：浙江省温州市龙湾区永兴街道乐二村，系福鼎超达铸造有限公司第五车间负责人。

4.张泽明，男，46岁，1976年2月出生，身份证号码：512************59，家庭住址：重庆市垫江县高峰镇关荣村5组15号，系施工项目承包人。

5.谢运刚，男，51岁，1971年11月出生，身份证号码：510************7X，家庭住址：重庆市大足区龙水镇十里村4组8号，系项目施工作业人员。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年1月9日，福鼎超达铸造有限公司第五车间负责人王爱兰联系张泽明，商讨厂房维修事宜，并口头约定了材料、费用等相关事宜，具体作业人员由张泽明联系安排。1月11日，王爱兰以福鼎超达铸造有限公司的名义给罗志平、谢运刚、吴义明、张飞及小工谭先群5名工人买了保险，并预付给张泽明5万元的维修费用，剩余费用双方约定完工后再结算。

2022年1月12日上午，张泽明联系罗志平、谢运刚、吴义明、张飞、谭先群到达超达公司第五车间进行屋顶彩钢板的拆除更换作业。7：30左右，罗志平负责现场的工作安排，吴义明和谭先群在5号车间与6号车间中间过道上进行用于更新屋顶的C型钢檩条喷漆作业。罗志平、谢运刚、张飞3人在厂房屋顶拆除夹心彩钢板，3人没有系安全带、戴安全帽，也没有做好其他相关的安全防护措施。中午12：30左右，罗志平等施工队5人午饭后又一起回到超达公司第五车间继续施工，为加快施工的进度，罗志平安排吴义明到屋顶同上午在屋顶作业的谢运刚等3个人一起参与彩钢板拆除作业，安排谭先群在地面给屋顶作业的4个人传递作业工具等。吴义明上屋顶去作业时也没有系安全带、戴安全帽，做任何安全防护措施。下午15：45分左右，谢运刚在屋顶作业时踩到已锈蚀腐烂的彩钢板摔到了地面。听到声响后，吴义明、张飞和在附近作业的工人等立即赶到谢运刚坠落的地点参与救援，罗志平电话通知张泽明说谢运刚从屋顶坠地了。下午15：48分，张泽明赶往车间现场，分管安全副总经理邵忠华拨打120急救电话并反馈说120那边没车。张泽明、张德其（王爱兰老公）就用厂里的小货车把谢运刚送到福鼎市第二医院抢救。16时25分许到达医院，医生检查后发现谢运刚已没有生命体征。16时30分，张泽明拨打110电话报警。16时37分硖门派出所接到报警后出警。事故发生后，福鼎工业园区等有关部门赶赴现场，参与事故救援和善后工作。

2022年1月21日，福鼎市太姥山镇人民调解委员会人民调解员主持调解，死者家属谢志强、谢文强与福鼎超达铸造有限公司、张泽明达成赔偿协议，并签订《人民调解协议书》（编号：太姥山镇人调[2022]04号），死者于24日火化并由家属带回老家安葬。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成福鼎超达铸造有限公司外包作业人员谢运刚1人死亡，直接经济损失约65万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

谢运刚安全意识淡薄，在不具备特种作业操作资格的情况下，登上高约8.3米的厂房屋顶上作业，且未使用任何安全防护设施，踩到了锈蚀腐烂的彩钢板导致高处坠落，是造成本事故的直接原因。

（二）事故间接原因

福鼎超达铸造有限公司安全生产责任和制度未落实，违规将业务发包给无施工资质的个人；公司负责人和管理人员法律意识缺失、安全意识淡薄；安全生产主体责任不落实，是导致事故发生的间接原因。

1.未落实安全生产责任和制度。未建立全员安全生产责任制，未建立健全外包作业安全生产管理制度，违规将业务发包给无施工资质的个人；未落实危险作业审批制度，未对施工人员的特种作业操作证书进行审查，未发放、监督工人佩戴劳动防护用品；未落实事故隐患排查治理和高处作业安全管理等制度，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织开展“131”精准工作法2.0版隐患排查治理工作。

2.未落实安全生产主体责任。公司未规范设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；企业主要负责人和安全生产管理人员履行法律法规规定的安全生产工作职责不到位，车间负责人未履行安全生产管理职责；现场安全管理缺失，未辨识厂房维修作业安全风险，未落实作业现场安全防护措施，高处作业未设专人监护，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

3.未对从业人员进行安全生产教育培训。公司落实安全生产教育培训不到位，未对外包作业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全意识淡薄，不具备特种作业操作资格，作业过程中习惯性违章操作。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，福鼎超达铸造有限公司“1.12”一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）事故有关单位责任认定及处理建议

福鼎超达铸造有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，公司安全生产管理机构不健全，公司安全生产第一责任人和安全生产管理人员未履行安全生产管理职责，公司安全生产相关人员安全生产意识淡薄，未落实全员安全生产责任制，安全生产管理规章制度和安全操作规程不健全，未落实外包作业安全生产管理和作业审批等制度，安全教育培训不到位。未开展安全风险辨识和隐患排查治理，对本事故发生负有管理责任。建议由福鼎市应急管理局对该公司给予行政处罚。

（二）有关人员责任认定及处理建议

1．谢运刚，在高空作业时未系安全带及佩戴安全帽，未使用任何安全防护设施，失足坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究其相关责任。

2．邵正义，作为福鼎超达铸造有限公司总经理，履行安全生产主要负责人职责不到位，对事故的发生负有管理责任，依据安全生产法律法规规定，建议由福鼎市应急管理局对其给予行政处罚。

3．王爱兰，作为福鼎超达铸造有限公司第五车间负责人，未履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任，依据安全生产法律法规规定，建议由福鼎市应急管理局对其给予行政处罚。

4．邵忠华，作为福鼎超达铸造有限公司分管安全副总经理，履行安全生产管理人员职责不到位，对事故的发生负有管理责任，依据安全生产法律法规规定，建议由福鼎市应急管理局对其给予行政处罚。

六、事故防范措施及整改意见

为深刻吸取本次事故教训，防止类似事故再次的发生，建议：

（一）福鼎超达铸造有限公司

1.应全面落实企业安全生产主体责任，建立完善公司安全生产管理机构，建立健全安全生产管理制度和操作规程，切实落实全员安全生产责任制，严格落实外包作业安全生产管理制度，加强对施工、检修等重点工程和生产经营项目、场所的承包单位的安全管理，不得将有关工程、项目、场所发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。

2.应加大安全生产投入，为员工提供提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促作业人员正确使用劳动防护用品。

3.应切实做好全员的安全教育培训，全面提升作业人员的安全意识，特种作业人员必须依法取得特种作业操作证，方可上岗作业。

4.应认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，加强各岗位安全风险防控，采取技术、管理措施，消除事故隐患从源头上预防事故发生。

（二）福鼎市工业园区管委会

1.加强安全生产警示教育，加大危险作业的检查力度，督促企业切实履行安全生产主体责任，防止此类生产安全事故的发生。

2.要进一步加强属地安全生产监管工作，督促企业建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展“131”精准工作法2.0版隐患排查治理工作，深刻吸取事故教训，切实加强辖区内企业检维修作业的安全监管。

附件：1.事故调查组成员签名

2.有关福鼎超达铸造有限公司“1.12”一般事

故调查材料卷宗。

                       福鼎超达铸造有限公司“1.12”

一般事故调查组         

2022年3月10日